Астма. Стандарты лечения МЗ РФ и контроль болезни

Солопов В.Н. Астма. Эволюция болезни

Глава 3. «Стандарты» и «контроль астмы»

Самый уязвимый вопрос пресловутых «стандартов» — лечение астмы и ее контроль. Декларируя с первых же страниц в категорической форме, что пресловутый документ разработан «в целях повышения эффективности диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса», целью которого является достижение «полного контроля астмы», этот документ содержит разделы, посвященные лечению тяжелых приступов удушья и астматического статуса. Как можно прокомментировать это положение? Только следующим образом: НЕ ОЧЕНЬ-ТО ЗАМЕЧАТЕЛЬНЫ ЭТИ «СТАНДАРТЫ» ПО ЛЕЧЕНИЮ, ЕСЛИ ОНИ ПОДРАЗУМЕВАЮТ, ЧТО БОЛЬНОЙ БУДЕТ ИНОГДА ПОПАДАТЬ В РЕАНИМАЦИЮ! Скорее это больше напоминает «инструкцию по аварийному спасению больного от смерти», а не качественные «стандарты» по его лечению.
Далее «стандарты», как уже говорилось, декларируют основной целью достижение «полного контроля астмы», но предлагаемые меры напоминают скорее опыты по разработке оптимальной программы лечения. Ну а почему это может считаться лишь опытами? Можно объяснить это на примере все того же доклада «Глобальная стратегия…». Что он предлагает для того, чтобы «жизнь с бронхиальной астмой» могла… «быть вполне нормальной» (с. 624)? Итак, возьмем, например, «средней степени тяжести» астму: «Больным со средней тяжестью течения астмы требуется ежедневный прием профилактических противовоспалительных препаратов… Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800–2000 мкг (до 2 мг! — авт.) беклометазона…» (с. 648). А теперь представим себе, что при астме средней тяжести у больного в бронхах скапливается слизь, закупоривая их просвет. То есть вариант обструкции — обтурационный. В такой ситуации весь ингалируемый препарат будет… откашливаться с мокротой! Но это еще не все. Как говорилось выше, слизь, образующая «ленту» мукоцилиарного «эскалатора», поднимаясь из бронхов, незаметно проглатывается. ПОЭТОМУ ЧАСТЬ ИНГАЛИРУЕМОГО ПРЕПАРАТА МОЖЕТ ЗАГЛАТЫВАТЬСЯ БОЛЬНЫМ И ОКАЗЫВАТЬ СИСТЕМНОЕ ДЕЙСТВИЕ, ТАКОЕ ЖЕ КАК И ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Но системное действие беклометазона при попадании внутрь выше чем у преднизолона в 6 раз! (Morris H.G. An update on treatment of asthma with inhaled steroids. N. Engl. Reg. Allergy Proc., 1987; 8: 85–94). Поэтому даже если 50% (то есть 1 мг) беклометазона попадает внутрь, он вызывает такое же побочное действие, как 6 мг преднизолона (эквивалентное более чем одной таблетке этого препарата). Следует это особо подчеркнуть в связи с тем, что в ряде брошюр для больных говорится об абсолютной безвредности данных препаратов. Действительно это так, но только если доза не превышает 600–800 мкг. А поскольку в последние годы рекомендуемые дозы ингаляционных гормональных средств непрерывно растут, отмечается и увеличение количества побочных эффектов. Приведем цитату из того же доклада: «…при превышении дневной (суточной) дозы в 1 мг могут наблюдаться ИСТОНЧЕНИЕ КОЖИ, СКЛОННОСТЬ К ОБРАЗОВАНИЮ СИНЯКОВ И УГНЕТЕНИЕ ФУНКЦИИ НАДПОЧЕЧНИКОВ» (с. 635).
Вынужденное увеличение дозы ингаляционных стероидов связано именно с тем, что те, кто занимается лечением, не пытаются предварительно очистить дыхательные пути от скопившейся слизи. Те, кто лечением не занимается, используют практический опыт первых и автоматически (!), не проверив, переносят на научную основу.
Но решить подобную задачу можно только с помощью отхаркивающих средств. Ну а в «Глобальной стратегии…» они не рекомендуются и не перечисляются, ибо весь сегодняшний «консенсус» — это бронхорасширяющие, противовоспалительные гормональные и противоаллергические препараты. По-видимому, нашим ученым чужда такая грубая материя, как исследование процессов бронхиального очищения от мокроты. А пока они занимаются «научными исследованиями» всякого рода рецепторов и аллергенов, больные погибают от тотальной обтурации бронхиального дерева слизью.
Реального контроля астмы можно достигнуть, если опираться на законы ее прогрессирования. В предыдущих главах показано, что астма как самостоятельная болезнь прогрессирует по законам, определенным природой, — законам прогрессирования хронического воспаления, а причина, ее вызвавшая, не определяет затем ни характера, ни течения заболевания, хотя и может проявляться некоторыми индивидуальными особенностями. Достаточно еще раз посмотреть на диаграмму, отражающую снижение показателей ФВД и изменение бронхиального ответа на фармакологические препараты в зависимости от длительности заболевания, чтобы убедиться в этом. То есть на каждом этапе эволюции болезни ситуация меняется не только количественно, но и качественно. Но, основываясь на «стандартах», это невозможно учесть, поскольку для этого необходимо не только знание законов эволюции болезни, но и умение в каждом конкретном случае просчитать все возможные варианты развития событий.
Конечно, приведенные на диаграмме усредненные статистические данные не относятся к каждому конкретному субъекту: у одних болезнь прогрессирует быстро, у других — очень медленно. Это зависит и от индивидуальных особенностей больного, и от проводимого лечения, и даже от климатических и экологических особенностей местности, в которой проживает астматик. Но тем не менее, подчиняясь общебиологическим законам, астма так же закономерно проходит определенные этапы эволюции и в конечном итоге приводит к необратимому нарушению проходимости бронхов. А когда эти нарушения становятся несовместимыми с жизнью, больной погибает.
Ну а если к тому же лечение медленно «тянется» вслед за процессом ухудшения астмы, исход предопределен заранее, ибо врачи не смогут угнаться за прогрессирующей с недоступной для них скоростью болезнью. Это можно проиллюстрировать на примере того же доклада «Глобальная стратегия…». В нем излагается так называемый ступенчатый подход к лечению. «Цель лечения — контроль астмы» (с. 644).
Больные «с легким персистирующим течением астмы…» лечатся следующим образом: «Первичная терапия включает прием противовоспалительных препаратов» и ее «… можно начинать с ингаляционных кортикостероидов, кромогликата натрия или недокромила натрия… При необходимости ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ СИМПТОМОВ можно использовать ингаляционные бета-2-агонисты…» (с. 643).
Больные «со средней тяжестью течения астмы» должны получать ежедневно ингаляционные кортикостероиды. «Доза ингаляционных кортикостероидов должна составлять 800–2000 мкг беклометазона дипропионата…». «Бронходилататоры… также могут быть назначены…», но дополнительно (с. 648). Итак, при астме легкого течения и средней тяжести для постоянного приема рекомендуются ТОЛЬКО ингаляционные стероиды. А бронхорасширяющие аэрозоли не используются регулярно.
И, естественно, наступает момент, когда астму «полностью контролировать… не удается». В этом случае речь уже идет о больных с … «тяжелой бронхиальной астмой». И целью лечения становится уже не «контроль астмы», а «достижение лучших возможных результатов» (?) (с. 648). Ну а что подразумевать под этим, каждый врач должен решить сам.
Можно привести конкретный пример 16-летней больной девочки, предыдущее лечение которой полностью соответствовало подобному подходу. В самом начале болезни ей назначили интал. И в течение 2 лет эпизодические затруднения дыхания снимались бронхорасширяющими аэрозолями. Через 2 года затруднения дыхания стали более тяжелыми и частыми. Ей рекомендовали ингаляционные стероиды. И уже через год говорить можно было только о «лучших возможных результатах». А заключались они в том, что она была еще жива, но не могла свободно дышать, принимая уже таблетированные стероиды. Вот пример быстро прогрессирующей болезни и действий врачей, следующих «стандартам» и докладу «Глобальная стратегия…», которые, однако, не могут за этой болезнью угнаться. К сожалению, ни «Глобальная стратегия…», ни «стандарты», ни «национальные» программы иного подхода к решению этой проблемы не видят. К тому же во всех попытках государства решить проблему астмы просматривается явный экономический тупик.

Астма излечима в астма центре Астма Сервис
Звоните (495) 472-46-03

АСТМА БЛОГ. Новости астмы и аллергии