Определение и патология бронхиальной астмы

Солопов В.Н. Астма. Истинная причина болезни

Глава 2. Определение болезни и патологические процессы при бронхиальной астме

Основные положения доклада GINA 2002, определяющие патогенез бронхиальной астмы, можно представить следующим образом:

— бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей;
— воспаление дыхательных путей приводит к их гиперреактивности и бронхиальной обструкции;
— основным предрасполагающим фактором развития астмы является атопия, т.е. «выработка избыточного количества антител IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды» (с. 15).

В определении сущности болезни GINA 2002 высказывается весьма противоречиво. С одной стороны, она утверждает следующее: «было предпринято много попыток для определения БА в аспекте ее влияния на функцию легких — т.е. наличия бронхиальной обструкции, ее обратимости и гиперреактивности дыхательных путей… Однако, эти попытки были малоэффективными из-за отсутствия понимания механизмов, вызывающих БА» (с. 15). С другой стороны, здесь же она подчеркивает, что бронхиальная астма «является хроническим заболеванием дыхательных путей, отражающимся в изменяющихся по выраженности симптомах и бронхиальной обструкции в течение определенного времени» (с. 15). То есть, на протяжении болезни выраженность клинических проявлений может быть различной.
А развернутое определение болезни выглядит следующим образом: «Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей… Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения» (с. 15).
Но из этого тезиса абсолютно логично следует вывод, что основой всех клинических проявлений астмы является бронхиальная обструкция. Проанализируем, как же GINA 2002 определяет сущность этих процессов, но только не в описательном, а логическом порядке. И поскольку «БА распознается по повторяющимся эпизодам БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ (выделено мною. — авт.), которые обычно обратимы либо спонтанно, либо под влиянием терапии» (с. 15), начнем именно с нее.

2.1. Механизмы формирования обструкции при астме

В формировании бронхиальной обструкции основное значение придается четырем патологическим процессам: 1) спазму бронхиальной мускулатуры, 2) отеку стенки бронха, 3) хронической обтурации бронхиального просвета слизью и 4) ремоделированию стенки бронха (рис. 2).

Рис. 2. Бронх на поперечном разрезе: а — нормальный; б — при астме; 1 — слизистая, 2 — подслизистая и 3 — мышечная оболочки,
4 — слизистая пробка

Указывается, что все формы (механизмы. — авт.) обструкции «связаны с воспалительной реакцией в бронхах». Далее начинается, мягко говоря, терминологическая путаница. Помимо понятия «обструкция» в докладе GINA 2002 используется термин «бронхоконстрикция», который в основном ассоциируется у авторов с острым бронхоспазмом, а механизм последнего «различается в зависимости от раздражителей» (с. 19). «Многие из них (раздражителей. — авт.) могут вызывать острый бронхоспазм, например, вдыхание аллергенов; физическая нагрузка, холодный воздух, пары, химикаты и сильные эмоциональные нагрузки, такие как плач и смех. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхоконстрикторного воздействия, высвобождения медиаторов из воспалительных клеток, стимулированного цитокинами, а также возбуждением локальных и центральных рефлексов» (с. 20). При этом так и остается совершенно неясным конкретный механизм, приводящий к обструкции — высвобождение медиаторов, воспалительный процесс или гиперреактивность. Но вне зависимости от вызывающих его механизмов «острый бронхоспазм, как форма обструкции, быстро снимается с помощью ингаляционного бронхолитика, например, бе-та-2-агониста короткого действия» (с. 20).
Отек стенки бронха рассматривается как следствие воспалительного процесса. «Этот компонент БА является сходным с сужением просвета дыхательных путей, которое обычно возникает в течение 6-24 ч после поступления аллергена в дыхательные пути и рассматривается как поздняя астматическая реакция» (с. 20). Кроме того, утверждается, что «бронхолитические препараты могут оказывать некоторое действие на этот тип обструкции (отек стенки бронха. — авт.), однако эффективны противовоспалительные препараты, особенно ГКС» (с. 20).  Поскольку представление о противовоспалительном действии бронхорасширяющих средств (имеются ввиду бета-2-агонисты) представляется сомнительным, запомним это положение на будущее, чтобы прояснить их роль.
Первые три формы обструкции в той или иной мере обратимы под влиянием противовоспалительной терапии, хотя подчеркивается, что удаление слизистых пробок из периферических дыхательных путей «представляет сложную лечебную задачу» (с. 20). На рис. 2 представлены эти формы (хотя, более корректно было бы назвать их механизмами) бронхиальной обструкции. Что касается ремоделирования (перестройки) бронхов, то этот процесс связан с инфильтративными и пролиферативными процессами и приводит к необратимой бронхиальной обструкции (с. 62).

2. 2. Астма и гиперреактивность дыхательных путей

Гиперреактивность (повышенную реактивность. — авт.) дыхательных путей (бронхов) доклад GINA 2002 определяет как «повышение бронхоконстрикторного ответа на широкий спектр экзогенных и эндогенных стимулов…», а «ключевым ее фактором является воспаление» (с. 18). Далее, после определения понятия гиперреактивности, снова начинается путаница. С одной стороны, ключевое положение, культивируемое докладом GINA 2002, формулируется следующим образом: «Гиперреактивность дыхательных путей и острая бронхиальная обструкция — два основных проявления нарушенной функции легких» (с. 17). С другой стороны, утверждается, что «гиперреактивность может сочетаться с БА, но не обязательно определять ее наличие» (?!). То есть подразумевается, что гиперреактивность бронхов может и не быть проявлением бронхиальной астмы (а существовать сама по себе), хотя и является, по утверждению составителей доклада, следствием воспаления в дыхательных путях! Но воспаление — это уже патологический процесс! В таком случае о какой патологии в легких идет речь? Авторы доклада об этом умалчивают.
Далее следует еще более интересное положение: «Гиперреактивность дыхательных путей на гистамин, протекающая без симптомов, является фактором риска для БА… Однако, до сих пор не выяснено, развивается ли гиперреактивность дыхательных путей до развития симптомов БА, одновременно с ними или после развития симптомов БА. Интересно, что гиперреактивность дыхательных путей, протекающая без симптомов, связана с воспалением и перестройкой дыхательных путей…, что говорит о том, что воспаление дыхательных путей может предшествовать развитию БА» (с. 38).
Этому утверждению противоречит ранее приведенное положение: «Однако, даже при отсутствии симптомов и очевидного ограничения воздушного потока БА продолжает существовать в форме легкого воспаления дыхательных путей и гиперреактивности дыхательных путей» (с. 21). Становится совершенно непонятным, что может существовать само по себе: гиперреактивность без бронхиальной астмы или бронхиальная астма без симптомов, а только в форме гиперреактивности?
Объяснить все вышесказанное более просто можно следующим образом: с одной стороны, признается, что в основе астмы лежит воспалительный процесс, вызывающий появление гиперреактивности и формирование бронхиальной обструкции, а с другой, — что гиперреактивность может быть не связана с астмой. Отсюда следует, что это — не обязательный признак астмы?! А как же тогда объяснить следующие утверждения: «…клинические последствия гиперреактивности дыхательных путей выражаются в изменении просвета бронхиального дерева как в течение дня, так и день ото дня…»?
И другое: «Ночные и/или утренние симптомы с дневными отклонениями пиковой скорости выдоха (ПСВ) (которая хоро-шо коррелирует с ОФВ1) на 20% и более являются весьма характерными для БА. Возросший базальный тонус дыхательных путей является следствием гиперреактивности дыхательных путей и лежит в основе бронхолитического теста для БА; возрастание ОФВ1 и ПСВ на 15% или более через 10-20 мин после ингаляции бета-2-агонистов короткого действия принимается в качестве диагностического критерия (болезни. — авт.)…» (с. 19)?
Заключительное положение доклада о роли гиперреактивности, вообще, наводит на мысль о том, что или авторы, или переводчики доклада, запутались в этом вопросе окончательно: «Не установлено, говорит ли персистенция гиперреактивности дыхательных путей о том, что структурное ремоделирование дыхательных путей может способствовать ее поддержанию. Однако у многих детей по мере их взросления нормальная реактивность восстанавливается»(!?). Какой смысл вложили в эту фразу составители (а скорее — переводчики доклада) определить очень трудно.
Таким образом, приходится признать, что уже с первых страниц доклада GINA 2002 в вопросе взаимосвязи воспаления, гиперреактивности и бронхиальной обструкции наблюдается определенная путаница. Логичнее всего предположить, что существуют два феномена: первичная гиперреактивность, как индивидуальная особенность субъектов, и вторичная — как результат воспалительного процесса при астме.
В вопросе о феномене первичной гиперреактивности, наблюдаемой у здоровых лиц, мы приведем данные в части, посвященной нашим собственным исследованиям. Что же касается дальнейшего анализа доклада GINA 2002, наиболее интересным будет то, каким представляется характер воспалительного процесса дыхательных путей при бронхиальной астме.

2. 3. Характер воспаления при бронхиальной астме

В этой связи, GINA 2002 приводит данные микроскопического исследования тканей бронхов субъектов, умерших от астмы: «…обычно наблюдается выраженная инфильтрация просвета и стенок бронхов эозинофилами и лимфоцитами…». И далее подчеркивается, что «при всех формах БА имеются свидетельства вовлечения тучных клеток и эозинофилов в качестве ключевых эффекторных клеток воспалительной реакции…, что связано с их способностью вырабатывать широкий спектр… медиаторов (воспаления. — авт.)» (с. 16).
По поводу лимфоцитов в докладе говорится следующее: «Применение иммунологических методов и методов молекулярной биологии привело к тому, что Т-лимфоциты стали считаться основными клетками в процессе управления воспалительной реакцией путем высвобождения многофункциональных цитокинов» (с. 16.). Но при этом указывается, что «…другие типы заболеваний дыхательных путей, включая хронический бронхит и бронхоэктазы, также проходят с вовлечением лимфоцитов» (с. 16). Кроме того, помимо лимфоцитов «эти факторы продуцируются большим количеством клеток, включая тучные клетки…, эозинофилы, базофилы, эпителиальные клетки, дендритические клетки и клетки гладкой мускулатуры» (с. 17). Говоря же вообще о характере воспаления при астме, GINA 2002 подчеркивает его эозинофильную природу: «На протяжении длительного времени клиницисты признавали СВЯЗЬ ЭОЗИНОФИЛИИ МОКРОТЫ И КРОВИ С БА (выделено мною. — авт.), хотя в некоторых частях света, где паразитарные заболевания принимают форму эпидемий, эти тесты имеют ограниченную ценность» (с. 16). Ну а далее GINA 2002 вносит следующее уточнение по поводу «ограниченной ценности» эозинофилии: «У большинства пациентов с аллергической или неаллергической БА, включая страдающих легкой формой заболевания, в бронхах присутствуют эозинофилы, причем выявляется значимая, хотя и вариабельная связь между активацией эозинофилов, тяжестью течения БА и гиперреактивностью дыхательных путей» (с. 58). Полагаю, что комментарии к этому утверждению излишни.

2. 4. Атопия — причина или сопутствующий фактор болезни?

В качестве одного из ключевых положений в докладе декларируется следующее: «…выработка избыточного количества антител IgE как реакция на воздействие аллергенов окружающей среды, является важнейшим идентифицируемым предрасполагающим фактором развития БА» (с. 15).
В докладе GINA 2002 подразумевается, что атопия является реакцией организма на воздействие аллергенов. В то же время аллергия (как реакция на разнообразные аллергены) без атопии невозможна. В этом смысле термины «атопия» и «аллергия» близки, и далее будет использоваться тот из них, который наиболее подходит к контексту.
Неясно, что подразумевает доклад под термином «идентифицируемый предрасполагающий фактор развития БА». Попробуем в этом разобраться. Вот что говорится в докладе об аллергии и ее отношении к астме: «БА у детей и взрослых зачастую обнаруживают в связи с атопией (аллергией. — авт.)…». И далее: «Атопия возникает у 30-50% популяции в развитых странах и часто не вызывает заболевания» (с. 17). «Атопия является наиболее важным внутренним (запомним это! — авт.) фактором предрасполагающим людей к развитию БА. В популяционных эпидемиологических исследованиях было показано, что в 50% случаев БА имеет отношение к атопии». А далее утверждается буквально обратное: «…большинство исследований не выявляют полного соответствия между увеличением атопии и увеличением числа больных БА» (с. 36).
Окончательный же вывод по этому вопросу в докладе звучит следующим образом: «…основным нерешенным вопросом является установление того, является ли воздействие аллергенов и профессиональных сенсибилизаторов действительным первопричинным фактором возникновения БА, или экспозиция аллергенов должна быть отнесена к триггерным воздействиям, обостряющим течение БА…» (с. 39). То есть, несмотря на многочисленные случаи сочетания астмы и аллергии, пока не доказано, что последняя является ее причиной, хотя и может усугублять течение заболевания.
Из всего сказанного можно сделать вывод, что «новый» доклад GINA 2002 еще раз подтверждает давно известные медицинские факты:

1) основой всех клинических симптомов астмы является бронхиальная обструкция и гиперреактивность, вызванные воспалительным процессом;
2) воспаление в бронхиальном дереве носит эозинофильный характер;
3) в качестве основного фактора, запускающего, усугубляющего, обостряющего, сопутствующего и т. д., но, в конечном итоге, играющего непонятную до сих пор роль, выступает атопия (аллергия);
4) но при этом роль атопии, как причины астмы, (декларируемая многими специалистами) в настоящее время не доказана!

Что же предполагает доклад GINA 2002 в качестве потенциальной причины этого заболевания? Об этом и пойдет речь в следующей части книги.