Астма. Анализ “Глобальной стратегии…” и российских стандартов лечения астмы

Солопов В.Н. Астма. Эволюция болезни

ЧАСТЬ V. АНАЛИЗ «ГЛОБАЛЬНОЙ СТРАТЕГИИ…»
И «СТАНДАРТОВ» ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ

Как иностранное поставить в параллель с национальным?
Странно, что-то. Ну как перевести «консенсус», например?
«Ужель согласие»? – пробормотал мне кто-то.

Глава 1. «Консенсус»: что было до него и что изменилось после него?

Как уже поняли читатели из предыдущих глав книги, основной синдром астмы — прогрессирующая бронхиальная обструкция, обусловленная рецидивирующим воспалением в дыхательных путях. И как было показано выше, эволюция болезни прямым образом зависит от процессов, происходящих в бронхиальном дереве. Она определяет благоприятные и неблагоприятные периоды в жизни астматика, вероятность угрожающих жизни осложнений: тяжелых или даже фатальных приступов удушья и внезапной смерти.
Именно поэтому каждому больному необходима индивидуальная программа длительного лечения, основой которой является восстановление и поддержание нормальной бронхиальной проходимости. Однако долгие годы, до согласования общепринятого положения о ведущей роли воспаления при астме, ее лечение часто ограничивалось лишь использованием бронхорасширяющих препаратов, снимающих спазм гладкой мускулатуры. Как уже совершенно ясно, они не всегда оказывались эффективными. В подобных случаях в дело вступала теория блокады бета-2-рецепторов. И для того чтобы «разблокировать» рецепторы, назначались стероидные гормональные препараты, которые вообще-то ничего не разблокировали, а просто снимали воспаление в бронхиальном дереве и затем отменялись. Ну а при очередном обострении и неэффективности бронхорасширяющих средств все повторялось сначала до тех пор, пока не наступал момент невозможности отмены гормональных препаратов, после чего астма объявлялась «гормонозависимой» (или «стероидозависимой»), а больной — инвалидом. Вообще, период «царствования» теории бета-блокады — один из самых непродуктивных для науки и несчастливый для больных. Противовоспалительные гормональные препараты (даже в виде ингаляций) часто не назначались, а числились «в резерве» в тех ситуациях, когда с их помощью можно было бы добиться максимального эффекта, а затем отменить и больше к ним не возвращаться. «Пожар» воспаления начинали тушить тогда, когда бронхиальное дерево уже вовсю «полыхало», как это образно изображено на иллюстрации обложки первой книги астма-серии «Астма. Как вернуть здоровье». Для одной из своих предыдущих книг — «Астма. Врач и больной» я выбрал эпиграф: «Больной астмой «сгорает» незаметно, как свеча». К сожалению, это соответствует действительности: исподволь прогрессирующий воспалительный процесс, как тлеющие угли пожара, в конечном итоге заканчивается трагедией. И, несмотря ни на какие теории, лишь своевременное назначение лекарств, ликвидирующих не только «пожар» воспаления, но и его последствия, дает астматику шанс на жизнь без удушья.
Вообще говоря, оригинальных, но не подтвержденных практикой теорий в истории астмологии было предостаточно: от нервно-психической, рекомендующей лечить больного седативными препаратами и нейролептиками, до теории кальциевого дисбаланса, при котором пытались использовать антагонисты кальция и кальцийрегулирующие гормоны (Чучалин А.Г., Баранова И.А. Функциональное состояние кальцийрегулирующей системы у больных бронхиальной астмой и его коррекция кальцитонином. В 2-х томном сборнике «Бронхиальная астма». Под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997, с. 68-81). Очень много усилий было потрачено на «изобретение» различного рода рецепторных теорий. И «дефекты» каких только рецепторов не объявляли причиной болезни: альфа- и бета-адренорецепторов, стероидных рецепторов, неких мифических эуфиллиновых и еще многих других. При этом предлагались и «новаторские» подходы, например лечение альфа-адреноблокаторами. К счастью, большинство этих «новаторов» вплотную лечением больных не занимались. Да и декларировали теоретики одно, а назначали все тот же преднизолон и эуфиллин, и поэтому больших человеческих потерь (кроме потерь бумаги вследствие роста количества защищенных диссертаций) не наблюдалось.
Но времена меняются, и вот наконец все согласились с тем, что астма — это заболевание, связанное с хроническим воспалительным процессом в бронхиальном дереве. Как уже говорилось, это положение еще в прошлом веке выдвинули известные ученые — Куршман (H. Curschmann) и Лейден (E. Leyden). И документ под названием «Международный доклад о соглашении в диагностике и лечении астмы» (International Consensus Report on Diagnosis and Treatment of Asthma. U.S. Department of Health and Human Services, Bethesda, Maryland, 1992) ничего нового в этом смысле не открыл.
На его основе Американский Национальный институт Сердца, Легких и Крови и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) составили рекомендательный доклад «Глобальная стратегия (инициатива) по лечению и профилактике астмы», который был принят как руководство к действию во многих странах. Спустя несколько лет он был переведен и опубликован в нескольких российских медицинских журналах и также объявлен руководством к действию («Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Лечение и профилактика бронхиальной астмы». Русский медицинский журнал. Спец. вып. Т. 3, 1996, № 10, май).
В дальнейших ссылках будем именовать его просто доклад «Глобальная стратегия…». На основе этого доклада были составлены «национальные» (то есть российские) программы по борьбе с астмой.
Ну а в России после опубликования переведенного доклада «Глобальная стратегия…» слово «консенсус» стало звучать не только среди политиков, но и среди ученых и врачей-пульмонологов. Используя эти материалы, МЗ РФ своим приказом утвердило «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения хронических неспецифических заболеваний легких» (в части, касающейся астмы, просто переписанные из «Глобальной стратегии…». — авт.). К мудреным терминам «консенсус», «глобальная стратегия (инициатива)» или сокращенно «GINA», добавились «стандарты», «протоколы», «формуляры» и пр.
Но к сожалению, многие из тех, кто рассуждает о «консенсусе», самого доклада не только не читали, но и в глаза не видели. И, тем не менее, все твердят о «консенсусе», воспалении, ингаляционных стероидах и революции в диагностике и лечении астмы. Даже средства массовой информации не обошли этот вопрос стороной и эпизодически публикуют малопонятные материалы о «достижениях» в этой области медицины.
Естественно возникает вопрос: изменилось ли что-то после появления доклада о «консенсусе», а говоря проще, — соглашении и введении пресловутых «стандартов»? С первого взгляда — ничего! Рекомендуемые сегодня в списке основных (базисных) препаратов противовоспалительные гормональные средства в различных вариантах использовались свыше 40 лет до появления этого документа. Правда, теоретические обоснования практического применения гормонов были самыми разными. Ну а теперь все те, кто раньше отстаивал положение о «бета-блокаде» и боролся с ней с помощью гормонов, вынуждены согласиться с теми, кто с помощью тех же гормонов боролся с воспалением. И это видно из состава рабочей группы по докладу «Глобальная стратегия…»: в нем фигурируют и бывшие теоретики «бета-блокады», в том числе и отечественного масштаба.
Тут же появилась другая крайность — тотальное увлечение одними только гормональными препаратами. В некоторых научных (!) публикациях авторы совершенно серьезно проводят сравнение результатов раздельного или совместного лечения бронхорасширяющими и гормональными препаратами. Вот один из примеров подобной публикации: Woolcock A., Lundback B., Ringdal N., Jacques L.A. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996, 153: 1481–1488.
По-видимому, некоторые ученые просто не совсем представляют различия между этими лекарственными средствами. Тем не менее, в большинстве случаев предпочтение почти всегда отдается стероидам, и это естественно, поскольку воздействие на ведущий патологический процесс — воспаление — более эффективно устраняет и проявления астмы, одним из которых является спазм. Конечный же вывод большинства подобных исследований прост, как известная фраза вождя: гормоны, гормоны и гормоны! Подобная крайность привела к тому, что за последние 5–7 лет (с момента «рождения» консенсуса) рекомендуемая суточная доза ингаляционных гормональных препаратов для больного со среднетяжелым течением астмы возросла более чем в 2 раза! И все видят, что гормональные препараты с течением времени становятся неэффективными, не могут остановить прогрессирование астмы, а затем вызывают серьезные осложнения. Но никто не задумывается, а почему это происходит? Зато в различных брошюрах для больных встречаются призывы при ухудшении самочувствия самостоятельно принимать гормональные препараты в таблетированной форме. Естественно, что дающий подобные рекомендации автор за возможные последствия ответственности не несет.
Известно, что все новое — это хорошо забытое старое. Возможно, авторы соглашения о воспалительной природе астмы (или, как его гордо именуют, «консенсуса») просто забыли основателей аcтмологии — Куршмана и Лейдена. А если бы не забыли, то обратили бы внимание и еще на одну деталь в их исследованиях — указание на скопление в дыхательных путях слизи — обтурацию мелких бронхов и бронхиол слизистыми пробками, названными впоследствии «спиралями Куршмана» (вспомните, что рассказывалось в первой части книги о хронической обструкции мелких бронхиальных ветвей!). Все это, по-видимому, и является причиной того, что очередная ревизия теоретических основ патофизиологии астмы в виде «International Consensus Report…» не повлияла сколь-либо радикально на решение проблемы астмы: продолжает расти и заболеваемость, и смертность от нее. Как уже говорилось, распространенность астмы на сегодня оценивается разными специалистами цифрой 5–10% и выше от общей численности населения. Если заболеваемость в ближайшие десятилетия будет расти прежними темпами, то, по приведенным выше подсчетам, в XXI веке удушье от астмы — участь каждого пятого жителя развитых стран!
В заключение хотелось бы заметить, что, по существу, пресловутые российские «стандарты» по лечению вышли из так называемых стандартов BTS — стандартов Британского торакального общества.
РОССИЯ ВЗЯЛА НА ВООРУЖЕНИЕ СТАНДАРТЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ АСТМЫ У СТРАНЫ, В КОТОРОЙ ПРОБЛЕМА ЭТОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОИТ НАИБОЛЕЕ ОСТРО И ПОКА БЕСПЕРСПЕКТИВНО!