Астма: природа первичной гиперреактивности

Солопов В.Н. Астма. Истинная причина болезни

Глава 3. Природа и частота первичной гиперреактивности

По результатам бронхопровокационного тестирования все обследуемые были разделены на две группы (табл. 4). В первую группу (22 человека) вошли лица с высокой реактивностью дыхательных путей, отреагировавшие на ингаляцию тумана дистиллированной воды бронхоконстрикцией.

Таблица 4. Результаты проведенного обследования (X±m)

Группа П25, % П50, % П75, % AI, мкм AII, мкм ReП25, % ReП50, % ReП75, % КВ
1-ая
(n=22)
92,9
±4,36
101,2
±5,34
113,3
±8,48
30,6
±0,72
21,6
±0,79
-11,7**W
±2,09
-17,2**W
±2,37
-19,7**W
±2,73
5,06*W
±0,46
2-ая
(n=42)
89,9
±2,71
97,3
±4,15
110,9
±7,08
29,9
±0,87
20,8
±0,64
-0,98
±1,35
-1,45
±1,46
6,6
±4,2
6,14
±0,58

** W – p<0,01, * W – p<0,05 – достоверность различия по тесту Уилкок-сона: 1-я группа в сравнении со 2-й.

Причем у 7 из 22 обследованных отмечались отчетливые клинические симптомы бронхоконстрикции: сухой надсадный кашель, свистящие хрипы, выявленные при аускультации. У одного обследуемого – подростка 15 лет в процессе проведения бронхопровокационного теста развился легкий приступ затрудненного дыхания. После ингаляции одной дозы беротека у него исчезли все симптомы, и полностью восстановились показатели ФВД, динамика которых была следующей: исходно П25 – 101%, П50 – 109%, П75 – 99%; после бронхопровокационного теста П25 – 60%, П50 – 54%, П75 – 41%; через 20 мин после ингаляции беротека П25 – 102%, П50 – 108%, П75 – 99%.
Во вторую группу (42 человека) вошли обследуемые, не отреагировавшие достоверно на ингаляцию тумана дистиллированной воды. Как видно из представленных данных, по исходным показателям ФВД и состоянию микроциркуляции эти группы существенно не различались. ИНТЕРЕСНЫМ ОКАЗАЛСЯ ТОТ ФАКТ, ЧТО СТЕПЕНЬ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ У ЛИЦ С ВЫСОКОЙ РЕАКТИВНОСТЬЮ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (P<0,05) ПО СРАВНЕНИЮ С ТЕМИ, КТО НЕ ОТРЕАГИРОВАЛ НА БРОНХОПРОВОКАЦИЮ.
Корреляционный анализ полученных данных в первой группе (табл. 5) выявил наличие прямой корреляции между показателями потока выдыхаемого воздуха на уровне средних и мелких бронхов с диаметром артериол первого и второго порядка.

Таблица 5. Результаты корреляционного анализа в группе подростков
с высокой реактивностью бронхиального дерева

Показатели П25 П50 П75 ReП25 ReП50 ReП75
AI 0,544
<0,01
0,454
<0,05
0,368
<0,05
0,534
<0,01
AII 0,344
<0,05
0,344
<0,05
КВ -0,356
<0,05
-0,359 1
<0,05 2

 

1 – величина коэффициента корреляции; 2 – достоверность.

Прямая корреляционная связь выявлена также между состоянием микроциркуляторного русла (АI, АII) и выраженностью бронхоконстрикторного ответа крупных и средних бронхов на провокационный тест с ингаляцией тумана дистиллированной воды. В этой же группе обследованных выявлена прямая корреляционная связь между абсолютной величиной бронхоконстрикторного ответа средних и мелких бронхов и степенью синусовой аритмии, что свидетельствует о наличии вагусного влияния на результат реакции не неблагоприятные внешние воздействия.
Во второй группе обследованных, не отреагировавших достоверно на бронхопровокационный тест, корреляционной связи между состоянием микроциркуляции, показателями вентиляции и реактивностью бронхиального дерева не выявлено. У них выявлена отрицательная корреляционная связь (r=-0,340, p<0,05) между величиной потока выдыхаемого воздуха на уровне крупных бронхов (П25) и степенью синусовой аритмии, что отражает естественную физиологическую связь между вагусной активностью и тонусом бронхиального дерева.
Таким образом, влияние вагусной активности совершенно различно проявляется у лиц с повышенной и нормальной реактивностью бронхиального дерева. В первом случае – это усугубление бронхоконстрикторного действия неблагоприятных внешних факторов, а во втором – регуляторное влияние на тонус крупных бронхов. Тот факт, что степень синусовой аритмии в первой группе достоверно ниже, чем во второй, объясняется, по-видимому, тем, что в патогенезе гиперреактивности дыхательных путей имеет значение не абсолютное, а относительное преобладание парасимпатической (вагусной) активности, вследствие снижения симпатического (адренергического) влияния. Поскольку состояние микроциркуляторного русла (особенно его артериолярного звена) в значительной мере определяется альфа-стимулирующим действием адреналина, становится понятной взаимосвязь адренергической активности с гиперреактивностью бронхиального дерева.

3. 1. Гиперреактивность и теория Сцентивани

Итак, у 1/3 обследуемых бронхопровокационный тест вызвал выраженный спазм бронхов, зарегистрированный компьютерным спироанализатором. Причем у некоторых обследованных симптомы спазма проявлялись сухим надсадным кашлем, свистящими хрипами в легких при их прослушивании и даже незначительным затруднением дыхания. СЛЕДУЕТ ОСОБО ПОДЧЕРКНУТЬ, ЧТО КЛИНИЧЕСКИ ЭТИ СУБЪЕКТЫ СЧИТАЛИСЬ АБСОЛЮТНО ЗДОРОВЫМИ, НЕ СТРАДАЛИ НИКАКИМИ БРОНХОЛЕГОЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И НИКОГДА НЕ ПРЕДЪЯВЛЯЛИ НА НИХ ЖАЛОБ.
У 2/3 обследованных воздействие тумана на легкие прошло бессимптомно и не вызвало достоверного изменения проходимости бронхов. Это видно из табл. 4, а также из представленной диаграммы (рис. 5).

Рис. 5. Результаты бронхопровокационного теста у здоровых лиц:
а — субъекты с нормальной реактивностью; б — субъекты с повышенной реактивностью: падение проходимости бронхов на уровне крупных (П25), средних (П50) и мелких (П75) ветвей соответственно от исходного уровня (100%)

Как уже подчеркивалось, корреляционный анализ показал, что существует четкая связь между степенью гиперреактивности бронхиального дерева и выраженностью синусовой аритмии, а значит, и активностью блуждающего нерва (вагусной активностью). Но, как оказалось, главное в полученных результатах заключается в том, что СТЕПЕНЬ СИНУСОВОЙ АРИТМИИ У ЛИЦ С ПОВЫШЕННОЙ РЕАКТИВНОСТЬЮ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА БЫЛА ДОСТОВЕРНО НИЖЕ (!), ЧЕМ У ТЕХ, КТО ВООБЩЕ НИКАК НЕ ОТРЕАГИРОВАЛ НА БРОНХОПРОВОКАЦИОННЫЙ ТЕСТ С АЭРОЗОЛЕМ ТУМАНА ДИСТИЛЛИРОВАННОЙ ВОДЫ.
А ЭТО ЗНАЧИТ, ЧТО ДЛЯ ПЕРВИЧНОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ИМЕЕТ ЗНАЧЕНИЕ НЕ АБСОЛЮТНОЕ, А ОТНОСИТЕЛЬНОЕ ПРЕОБЛАДАНИЕ ВАГУСНОЙ АКТИВНОСТИ, ЧТО МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ ТОЛЬКО ПРИ ПОНИЖЕНИИ АДРЕНЕРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И, В ЧАСТНОСТИ, ФУНКЦИИ БЕТА-2-РЕЦЕПТОРОВ.
Сцентивани оказался прав в том, что снижение активности бета-2-рецепторов имеет какое-то отношение к астме [30]. Конечно, он заблуждался, считая это причиной болезни, ибо это только фактор, определяющий наличие наследственной предрасположенности к гиперреактивности бронхиального дерева, которая может привести к астме, а может – и нет. Но, тем не менее, надо отдать должное его научной интуиции. Заканчивая обсуждение этого вопроса, следует еще раз подчеркнуть, что первичную (наследственную) гиперреактивность бронхов у здоровых не следует смешивать со вторичной (приобретенной), проявляющейся на фоне прогрессирования хронического эозинофильного воспаления у больных астмой.
Итак, повышенная реактивность дыхательных путей, являющаяся неблагоприятным наследственным фактором, встречается у трети здоровых субъектов и может быть выявлена с помощью провокационного теста с туманом дистиллированной воды. Имеют ли полученные данные практическое значение? Во-первых, использование этого теста у здоровых позволяет выявлять лиц с повышенной реактивностью дыхательных путей, составляющих группу риска по бронхиальной астме. И во-вторых, наличие взаимосвязи бронхоконстрикторного ответа с состоянием микроциркуляторного русла определяет необходимость разработки профилактических мер в этой группе в периоды эпидемий респираторных инфекций. Это связано с тем, что острое воспаление и отек слизистой вследствие расширения микрососудов и экссудации из их просвета в сочетании с неадекватным ответом дыхательных путей на внешние воздействия могут стать основой для формирования бронхиальной обструкции, связанной со спазмом бронхиальной мускулатуры. А при наличии свершившегося факта – перехода с Th1- на Th2-хелперный путь иммунного ответа – формированием эозинофильного воспаления, а вместе с ним и астмы.

3. 2. Какова же потенциальная частота астмы и атопии?

Возникает закономерный вопрос: а какова теоретически мак-симальная частота заболеваемости астмой среди общей популяции населения? Этот вопрос является далеко не праздным: в начале XX века заболеваемость, по данным разных авторов, не превышала 0,1-1% от общей численности населения. В настоящее время ситуация коренным образом изменилась: уровень заболеваемости, по официальным данным, оценивается в России цифрой не ниже 10%, а среди детей уже в 1998 г. доходил до 15%. В западных странах эти показатели еще выше, в чем можно убедиться еще раз посмотрев на результаты эпидемиологических исследований, представленных в докладе GINA 2002 (см. табл. 1 и рис. 1).
Максимальный уровень наличия в популяции симптомов астмы доходит до 30% (см. рис. 1), что совпадает с нашими данными о частоте первичной гиперреактивности дыхательных путей. В этой связи следует предполагать, что уровень заболеваемости бронхиальной астмой в мире существенно не превысит сегодняшних значений, доходящих в отдельных странах до 30%. А вот частота атопии, может вырасти гораздо больше. Для иллюстрации приведем данные двадцатилетней давности [31] (табл. 6) о частоте положительных кожных тестов на аллергию среди здоровых людей.

Таблица 6. Частота положительных кожных тестов на аллергены у здоровых субъектов

Аллергены Частота положительных кожных тестов, %
Пыльца трав
Пыльца деревьев
Шерсть кошки
Шерсть собаки
Шерсть лошади
Клещ домашней пыли
34
8
34
20
12
30–32

 

И если предположить, что частота кандидоносительства возросла за эти годы, то и возросло как, количество страдающих от аллергии людей, так и случаев аллергии, протекающей без симптомов. Поэтому при непрерывно растущем инфицировании людей дрожжеподобными грибами рода Candida частота атопии (в зависимости от темпов колонизации грибов) в человеческой популяции может достигнуть любого уровня. Но эту ситуацию можно изменить санитарно-гигиеническими мероприятиями, что, собственно, является предметом отдельного исследования.