Исследование очищения бронхов при астме и бронхите

А.Г. Чучалин, В.Н. Солопов, Н.А. Колганова

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА ИССЛЕДОВАНИЯ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ
2 ММИ им. Н. И. Пирогова

Система мукоцилиарного транспорта (МЦТ) у здорового человека обеспечивает эффективную защиту от попадающих в дыхательные пути инородных частиц. Она представлена реснитчатым аппаратом мерцательного эпителия бронхов и вырабатываемыми железами бронхиальной слизью. Нарушения в системе МЦТ, приводящие к развитию обструктивных заболеваний легких, определяются развитием цилиарной недостаточности и изменением реологических свойств бронхиального секрета.
Описана наследственно детерминированная цилиарная недостаточность вследствие дефектов ультраструктуры ресничек, лежащая в основе синдрома Картагенера, клиническими проявлениями которого являются бронхоэктазы и синуситы. Генетические дефекты, приводящие к нарушению слизеобразования, определяют клинику другого наследственного заболевания — муковисцидоза, при котором гиперпродукция вязкого секрета способствует развитию обструкции.
Воспалительное поражение слизистой оболочки бронхиального дерева также приводит к нарушению цилиарной активности и ухудшению реологических свойств бронхиального содержимого. Хроническое рецидивирующее воспаление может вызвать глубокие изменения не только слизистой оболочки, но и стенки бронха. В результате атрофии слизистой оболочки цилиарная активность резко снижается и очищение дыхательных путей от скопившегося секрета возможно только с кашлем. А это в свою очередь способствует повышению внутригрудного давления и быстрому развитию обструктивной эмфиземы легких. Патологические изменения стенки бронхов способствуют формированию бронхоэктазов с нарушением дренажной функции респираторного тракта. Происходит ухудшение реологических свойств бронхиального секрета: повышение вязкости, эластичности, адгезии, снижение поверхностной активности. При этом часто происходит слипание ресничек, и неэффективный МЦТ приводит к накоплению в дыхательных путях большого количества секрета, нередко с полной обтурацией просвета бронхов. Возникающий бронхоспазм усугубляет проявления обструктивного синдрома. Резкое нарушение реологических свойств бронхиального секрета может проявиться и чрезмерным его разжижением при неконтролируемой муколитической терапии, что приводит к нарушению МЦТ, так как не происходит достаточного сцепления ресничек со слоем слизи [2]. Необходимость дифференцированной терапии отхаркивающими препаратами в зависимости от показателей МЦТ определяет важность исследования этих показателей. Накоплено большое количество данных по исследованию мукоцилиарного клиренса [3, 8, 9, 10], реологических свойств бронхиального секрета [1, 3, 5, 7]. Однако работ, посвященных комплексной оценке показателей МЦТ, мы не встретили. Это и определило необходимость проведения комплексного исследования, обобщения данных и создания диагностической программы, обеспечивающей дифференцированную оценку показателей МЦТ с целью назначения наиболее эффективных отхаркивающих средств [6]. Не менее важной задачей является также разработка простых и информативных тестов для выявления патологии мукоцилиарной системы.
Поставленная цель определила программу исследования, которая включала: клиническое обследование больных, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), оценку показателей МЦТ (скорости МЦТ, реологических свойств мокроты).
Клиническое обследование 50 больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и сопутствующим хроническим бронхитом, находившихся на лечении в клинике по поводу обострения заболевания, проводилось по общепринятой схеме. При обследовании и отборе больных особое внимание уделялось жалобам на затруднение отхождения мокроты, уточнялись количество ежедневно отходящей мокроты и ее консистенция, количество мокроты при обострении и ремиссии, связь обострений заболевания с нарушением отхождения мокроты. Важной при сборе анамнеза является и оценка эффективности применяемых больными препаратов, особенно бронхолитических. Так, большинство больных, у которых в развитии обструктивного синдрома преобладал механизм обтурации просвета бронхов вязкой слизью, отмечали неэффективность применяемых симпатомиметиков, которые помогали им ранее. Проводимые в последующем фармакологические пробы с этой группой препаратов в большинстве случаев подтвердили это. Таким образом, клинически и анамнестически отбирались больные, у которых обострение заболевания сопровождалось нарушением дренажной функции бронхов.
Исследование ФВД проводилось в динамике с помощью автоматического спироанализатора с определением основных показателей кривой поток — объем. Определение показателей МЦТ — скорости МЦТ и реологических показателей мокроты (вязко-эластических; адгезионных) — проводилось в динамике по описанным нами ранее методикам [3].
При комплексном исследовании показателей МЦТ выявлено, что они существенно зависят от фазы заболевания и тяжести состояния больных (табл. 1). Из табл. 1 видно, что в фазе наступающей ремиссии заболевания скорость МЦТ существенно не изменена, реологические показатели мокроты характеризуются низкими вязкоэластическими и адгезивными свойствами.

Таблица 1. Показатели МЦТ у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Показатели Наступающая
ремиссия
Выраженное
обострение
Астматический
статус
Скорость МЦТ, ч 6-30 более 30 мокрота не отходит
Адгезия, Н/м2 х 104 0,1-0,4 0,4-1,2 0,4-1,2
Вязко-эластические
св-ва мокроты, отн. ед.
1,0-1,2
1,0
1,2-1,8
1,2-1,5
1,8-2,8
1,5-2,0

В фазе выраженного обострения скорость МЦТ снижена, что проявляется увеличением времени полного выведения индикатора [3], реологические свойства мокроты характеризуются высокими вязко-эластическими И адгезивными свойствами. У больных в состоянии астматического статуса эти показатели еще более изменены. Изученные показатели хорошо коррелируют с клинической картиной и спирометрическими данными. Приводим наблюдение.
Больной П., 58 лет, страдающий бронхиальной астмой, поступил в клинику с жалобами на не купирующийся в течение суток приступ удушья. При обследовании: клиника астматического статуса, I стадия. Результаты обследования приведены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика показателей МЦТ и ФВД у больного П. при лечении

Показатели Астматический
статус
Выраженное
обострение
Наступающая
ремиссия
ОФВ1 (спирометрия), % Не проводилась
ввиду тяжести
состояния
51 67
Скорость МЦТ, ч Не проводилась
ввиду тяжести
состояния
48 24
Адгезия, Н/м2 х 104 1,1 0,6 0,4
Вязко-эластические
св-ва мокроты, отн. ед.
2,8
1,5
1,6
1,3
1,2
1,0

Как видно из приведенных данных, по мере улучшения состояния и положительной спирометрической динамики нормализуются и показатели МЦТ. Приведенная положительная динамика показателей МЦТ характерна для быстро наступающей ремиссии. При затяжном течении обострения заболевания периодам ухудшения состояния больного часто предшествуют изменения показателей, особенно реологических свойств мокроты, что может быть использовано для перспективной оценки состояния больных. Приводим наблюдение.
Больной Т., 55 лет. Диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, I стадия, средней тяжести, гормонозависимая. На фоне проводимой терапии глюкокортикоидами, бронхолитиками, отхаркивающими препаратами состояние больного стабилизировалось, однако продолжали беспокоить периодические затруднения дыхания. При исследовании реологических свойств мокроты выявлены нормальные показатели адгезии и повышение вязко-эластических свойств, при исследовании ФВД — нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких, средних и крупных бронхов (табл. 3). Проводимая терапия в последующие дни не привела к дальнейшему улучшению состояния, а больной отметил субъективно повышение вязкости мокроты и затруднение ее отхождения. При повторном исследовании реологических свойств мокроты выявлено резкое ухудшение всех показателей, что вызвало предположение о наступающем ухудшении течения заболевания. Это и проявилось через сутки тяжелым приступом удушья и клиническими признаками нарастания обструктивного синдрома. После увеличения в последующие дни дозы кортикостероидов и отхаркивающих средств состояние больного улучшилось, что подтвердилось показателями ФВД и реологических свойств мокроты

Таблица 3. Динамика реологических свойств мокроты и ФВД у больного Т. при лечении

Дни заболевания

1-3-й 4-6-й 7-8-й
Показатели удовлетворительное
состояние
резкое ухудшение
состояния
улучшение состояния
после коррекции лечения
Адгезия, Н/м2 х 104 0,14 0,49 0,22
Вязко-эластические
св-ва мокроты, отн. ед.
1,3
1,5
2,6
1,5
1,5
1,1
Показатели ФВД:
ЖЕЛ, л 5,35 4,04 4,2
ОФВ1, л 2,63 1,99 2,4
П75, л/сек 2,5 2,0 2,5
П50, л/сек 1,3 0,8 1,5
П25, л/сек 0,5 0,3 0,5

Примечание П75, П50, П25 - максимальная скорость воздушного потока в литрах в секунду на уровне 75, 50 и 25% ЖЕЛ.

Не менее информативным является определение скорости МЦТ. Увеличение времени полного выведения из бронхиального дерева индикаторного вещества свидетельствует о нарушении дренажной функции бронхов и требует назначения эффективной отхаркивающей терапии.Приводим наблюдение.
Больные А., 52 лет, и Т., 28 лет. Диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая форма, I стадия, средней тяжести; хронический бронхит. У обоих пациентов длительность заболевания не превышала 3 лет. На момент обследования их состояние расценивалось как удовлетворительное. При исследовании скорости МЦТ получены следующие результаты: больной Т. — 48 ч, больной А. — 6 ч. У пациента Т. время полного выведения индикатора из бронхов значительно превышает норму (30 ч), что свидетельствует о нарушений дренажной функции бронхов, требующем назначения терапии, улучшающей транспорт мокроты (отхаркивающие средства, дренажные положения и пр.). У больного А. скорость МЦТ находится в пределах нормы, что свидетельствует о неизмененной дренажной функции бронхов. И в этом случае больному с эффектом проведена противовоспалительная и бронхолитическая терапия.
Из данных наблюдений видно, что у двух пациентов с одинаковым течением заболевания и клиническим состоянием причины развития обструктивного синдрома разные. У первого оно связано с нарушением МЦТ, развитием застоя бронхиального содержимого, а у второго — с преобладанием бронхоспастического механизма при отсутствии нарушений мукоцилиарной системы.
Таким образом, исследование показателей МЦТ дает возможность выявить патогенетические особенности формирования обструктивного синдрома и назначить наиболее эффективную в каждом конкретном случае терапию.

ЛИТЕРАТУРА

1. Солопов В.Н., Колганова Н.А., Резников Н.И. и др. //Тер. арх. — 1986. — № 4. — с. 57-59.
2. Сыромятникова Н.В., Страшинина О.А. // Содержимое бронхов при хроническом бронхите.— Л., 1981. —с. 36-45.
3. Чучалин А.Г. Солопов В.Н., Колганова Н.А. // Препарат ласольван при лечении бронхолегочных заболеваний. — М., 1986.
4. Charman У., Lopez-Vidriero М. Т., Keal E., Reid L. // Brit. J. Dis. Chest. — 1974. — Vol. 68.— P. 215-227.
5. Keal E. // Postgrad, med. J.— 1971. — Vol. 47. —P. 171-177.
6. Lauber B. // Krankenhausarzt. — 1983. Bd 56. — S. 9889-98.
7. Lopez-Vidriero M.T., Reid L. // Brit. med. Bull. —1978.— Vol. 34. —P. 64-65.
8. Parks C.R., Alden E. R., Staudart T. A et al. //Amer. Rev. resp. Dis.— 1973. — Vol. 108.— P. 513-519.
9. Puchelle E., Aug F., Zahm J. M.. Bert-rand A. //din. Sci. — 1982. — Vol. 62 — P. 13-16.
10. Thomson M. L., Short M. D // J appl Physiol. — 1969. — Vol. 26.— P. 535-539.

A. G. Chuchalin, V. N. Solopov, N. A. Kolganova

DIAGNOSTIC PROGRAM FOR INVESTIGATING MUCOCILIAR TRANSPORT
IN PATIENTS WITH CHRONIC NONSPECIFIC DISEASES OF THE LUNGS

Indices of mucociliar transport: its rate and sputum reological properties were studied. Data indicative of close relation between mucociliar transport disorders and obstructive syndrome are presented. Possible mechanisms of bronchial patency impairment are discussed. A differential approach to therapy aimed at bronchial patency correction is exemplified clinically.

«Проблемы туберкулеза» 1988, №8, с. 13-16.