Амброксол и карбоцистеин - сравнение эффективности

В Н. Солопов, Н. А. Колганова

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАСОЛЬВАНА И МУКОДИНА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
Кафедра внутренних болезней (зав. - проф. А. Г. Чучалин) 2 ММИ им. Н. И. Пирогова

Нарушение слизеобразования и накопление в дыхательных путях большого количества вязкого секрета у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) приводят к развитию мукоцилиарной недостаточности (МЦН) [1]. Возникает ситуация, при которой образование и накопление секрета в респираторном тракте превышают возможности его эвакуации, что приводит к усугублению нарушений бронхиальной проходимости. В этих случаях патогенетически обоснованным является назначение отхаркивающих средств.
В качестве отхаркивающих препаратов широко используются ласольван (амброксол) и мукодин (карбоксиметилцистеин). Отхаркивающее действие ласольвана обусловлено стимуляцией выработки сурфактантов, повышением поверхностной активности и снижением адгезии мокроты с последующим улучшением ее транспорта [3, 9]. Препараты, стимулирующие образование сурфактантов, оказывают нормализующее действие на секреторную активность клеток слизеобразующего эпителия [6], обладают бронходилатирующим действием [4].
Основной точкой приложения мукодина считается уменьшение слизеобразования бокаловидными клетками [8], однако имеются данные и об улучшении реологических характеристик, в частности вязкости мокроты [5], и непосредственном мокроторазжижающем действии препарата [7].
Сравнение отхаркивающей эффективности различных лекарственных препаратов позволяет осуществить их оптимальный выбор в различных клинических ситуациях.
Под наблюдением находилось 40 больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и хроническим бронхитом, поступивших в клинику по поводу обострения заболевания. При отборе лиц для исследования особое внимание уделялось наличию выраженных нарушений в мукоцилиарной системе — затруднению отхождения мокроты, большому ее количеству и повышенной вязкости. У всех отобранных для обследования пациентов суточное количество мокроты составляло 100-150 мл и более. Практически у них отмечалась неэффективность назначенной бронхолитической и противовоспалительной терапии.
Программа обследования больных включала клиническое их обследование, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), оценку скорости транспорта бронхиального содержимого (скорости мукоцилиарного транспорта — МЦТ).
Особенностью клинического обследования являлось выявление признаков выраженного нарушения МЦТ и застоя бронхиального содержимого в респираторном тракте [2].
Для оценки ФВД использовался автоматический спироанализатор, с помощью которого определялись объем форсированного выдоха за 1 с, поток при объеме 75, 50 и 25%, форсированная плазменная емкость легких, отражающие проходимость на уровне крупных, средних и мелких бронхов. Исследование ФВД у всех больных проводилось исходно и в динамике через день на протяжении всего курса лечения.
Скорость МЦТ оценивалась по времени выведения бронхиального содержимого, окрашенного ингалированным индикаторным веществом, в качестве которого использовался собственный гемоглобин обследованных [2]. Время эвакуации бронхиального содержимого определялось исходно и затем повторно на фоне лечения ласольваном (у 20 больных) и мукодином (у 20).
Доза препаратов выбиралась в зависимости от массы тела больных и в среднем составляла 90-120 мг в сутки на фоне лечения ласольваном и 1,125-1,5 г при лечении мукодином. Продолжительность курса лечения 15-20 дней.
Определение МЦТ и ФВД исходно и на фоне проводимой терапии указанными препаратами выявило их положительную динамику. На фоне терапии ласольваном и мукодином улучшение транспорта бронхиального содержимого сопровождалась достоверным приростом показателей ФВД, причем наибольший прирост бронхиальной проходимости отмечался на уровне крупных и средних бронхов, где, по-видимому, и скапливалась основная масса застойного содержимого.
Несмотря на объективную положительную динамику МЦТ и ФВД, 14 больных (6 получали ласольван и 8 — мукодин) не отметили улучшения состояния. Они продолжали предъявлять жалобы на большое количество мокроты, кашель, одышку, затруднение дыхания, хотя и наблюдали улучшение отхождения мокроты и снижение ее вязкости. Это были больные с исходно выраженными нарушениями МЦТ: время эвакуации бронхиального содержимого превышало у них 60 ч, в то время, как при хорошем эффекте лечения этот показатель был меньше. Больные с умеренными нарушениями МЦТ (менее 60 ч), наоборот, отмечали исчезновение одышки, значительное уменьшение количества мокроты и отсутствие затруднения при ее откашливаний.
У больных с умеренными нарушениями оттока бронхиального содержимого — 1-я группа (14 получали ласольван и 7 — мукодин) исходное время МЦТ составило 29,1±6,4 и 37,7±15,8 ч соответственно. Повторное определение этого показателя в первые 3 дня отхаркивающей терапии выявило его достоверное снижение: до 18,0±7,6 на фоне лечения ласольваном и до 17,1±7,3 — на фоне терапии мукодином. При этом отмечался хороший клинический эффект: исчезли одышка, затруднение дыхания, что сопровождалось положительной аускультативной картиной и нормализацией дренажной функции бронхов: уменьшением количества мокроты, снижением ее вязкости и значительным облегчением откашливания.
У больных с выраженными нарушениями МЦТ — 2-я группа (6 больных получали ласольван и 8 — мукодин) исходное время МЦТ составило 72,0±16,2 и 100,8±34,6 ч соответственно. На фоне терапии указанными препаратами отмечена менее выраженная положительная динамика этого показателя по сравнению с больными 1-й группы: время МЦТ снизилось до 42,0±22,9 ч на фоне лечения ласольваном и до 39,6±9,1 на фоне лечения мукодином. При этом отмечалось отсутствие хорошего клинического эффекта от лечения.
Возможность полноценного восстановления дренажной функции бронхов в 1-й группе больных свидетельствует о компенсированном характере нарушений в мукоцилиарной системе, а неэффективность терапии во 2-й группе является доказательством декомпенсированного нарушения функции МЦТ.
Сходная динамика определяемых показателей у больных, получавших ласольван и мукодин, свидетельствует, что эффективность перорально назначаемых отхаркивающих средств определяется главным образом не механизмом их действия, а степенью выраженности нарушений: отмечается полный эффект при компенсированной мукоцилиарной недостаточности и частичный — при декомпенсированной.
У 5 больных, получавших мукодин, терапия оказалась неэффективной. Они продолжали предъявлять жалобы на кашель, одышку, затруднение дыхания, большое количество мокроты и повышенную ее вязкость. Отсутствие субъективного улучшения от проводимой терапии подтвердилось данными объективного исследования и показателями МЦТ и ФВД. Неэффективность терапии мукодином у 5 из 20 больных объясняется его меньшим действием на бронхолегочную систему (основной механизм — уменьшение слизеобразования) в отличие от ласольвана, который оказывает более разностороннее действие на функцию бронхиального дерева [3, 4, 6, 9].
При сравнительном анализе полученных данных у всех больных установлено, что исходные показатели МЦТ у больных, получавших ласольван и мукодин, достоверно не различались (р>0,05). На фоне же проводимой терапии указанными препаратами МЦТ был достоверно меньше (р<0,05) у больных, получавших ласольван, что свидетельствует о более выраженном улучшении МЦТ при лечении ласольваном. Эти данные, а также неэффективность терапии мукодином у 5 больных свидетельствуют о большей универсальности и эффективности ласольвана как отхаркивающего средства.
Полученные данные свидетельствуют, что наибольший эффект от назначения пероральных отхаркивающих средств достигается у больных с умеренными нарушениями МЦТ, что, по-видимому, объясняется компенсированным характером нарушений. У больных с выраженными нарушениями перорально назначаемые отхаркивающие препараты улучшают, но полностью не нормализуют МЦТ, что обусловлено декомпенсированным характером нарушений дренажной функции бронхов. Таким больным абсолютно показаны эндобронхиальные методы терапии, направленные на активную эвакуацию секрета из дыхательных путей (санационная бронхоскопия, наложение микротрахеостом с введением муколитиков эндобронхиально и др.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова, Г.Б. Федосеева. — Л., 1984. — с. 94.
2. Солопов В.Н., Колганова Н.А. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких.: Метод рекомендации. — М., 1987.
3. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А., Плиско Л.Ф. // Клин. мед. — 1987. — № 3. — с. 52-54.
4. Аmin А. Н., Mehta D. R. // Nature. — 1959. —Vol. 184. —P. 1317.
5. Edwards G. F. //Bull. Physiopath. Resp. — 1973.— Vol. 9.— P. 464-469.

«Советская медицина», 1988, №5, с. 69-71.