Влияние амброксола на свойства мокроты при астме и бронхите

А.Г. Чучалин, В.Н. Солопов, Н.А. Колганова, Л.Ф. Плиско

ВЛИЯНИЕ ЛАСОЛЬВАНА НА РЕОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА МОКРОТЫ
Кафедры внутренних болезней (зав. — член-корр. АМН СССР А.Г. Чучалин) и медицинской и биологической физики (зав. — проф. А.Н. Ремизов) 2 ММИ им. Н.И. Пирогова

Одним из важных патогенетических звеньев развития обструктивного синдрома у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) являются нарушения в системе мукоцилиарного транспорта, в частности ухудшение реологических свойств бронхиального содержимого. В дыхательных путях больных накапливается бронхиальный секрет с повышенными вязко-эластическими и адгезивными свойствами, что усугубляет нарушение бронхиальной проходимости [1]. Это определяет необходимость поиска путей наиболее эффективной отхаркивающей терапии.
В современной клинической практике широкое применение в качестве отхаркивающих средств нашли препараты, стимулирующие выработку сурфактанта: бромгексин (бисольвон) и его производное ласольван (амброксол) [2, 6]. В ряде работ показано, что ласольван, применяемый в комплексной терапии больных ХНЗЛ, нормализует, измененную секрецию, уменьшая количество мокроты и улучшая ее реологические свойства [5, 6]. Однако работ, посвященных дифференцированной оценке влияния ласольвана на реологические свойства мокроты, мы не встретили. Это явилось целью данной работы, которая и определила следующую программу исследования: клиническое обследование больных, исследование функции внешнего дыхания, оценку реологических свойств мокроты.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 25 больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом, поступивших в клинику по поводу обострения заболевания. Особое внимание при обследовании и отборе больных уделяли жалобам на непродуктивный кашель, затруднение отхождения мокроты; уточняли количество и консистенцию ежедневно отходящей мокроты, количество ее в периоды обострения и ремиссии, т. е. по клиническим и анамнестическим данным выбирали больных, у которых обострение заболевания сопровождалось нарушением дренажной функции бронхов, требующим назначения эффективной отхаркивающей терапии.
Исследование функции внешнего дыхания проводили с помощью автоматического спироанализатора с определением основных показателей кривой поток — объем. Адгезивные свойства мокроты оценивали по адгезии мокроты к стеклу. Небольшое количество мокроты (0,5 мл) помещали на предметное стекло и приводили в контакт со стеклянной пластинкой определенной площади, после чего контакт разрушали, отрывая, пластинку. Усилие отрыва определяли с помощью тензометрической силоизмерительной системы, а адгезивную прочность (А) рассчитывали по формуле:

A = F / S, где F — усилие отрыва, S — площадь контакта

Таблица 1. Динамика адгезивных показателей мокроты у больных ХНЗЛ под влиянием ласольвана
(М±б)

Адгезия, х 10 4 н/м

Группа больных

Исходные данные

1-5-й день

6-9-й день

10-15-й день

Основная

Высокая (0,46±0,04)

Низкая (0,23±0,04)

0,3±0,09

0,26±0,04

0,32±0,1

0,3±0,09

0,32±0,06

0,28±0,06

Контрольная

Высокая (0,47±0,03)

Низкая (0,25±0,05)

0,6±0,08

0,38±0,13

0,4±1,4

0,33±0,19

0,35±0,1

0,26±0,1

Как известно, мокрота принадлежит к так называемым неньютоновским жидкостям, измерение вязкостных и эластических показателей которых существующими ротационными способами не дает точных результатов [4]. Мокрота представляет собой структурированный гель, образованный молекулами гликопротеинов, соединенных между собой поперечными дисульфидными, кальциевыми, водородными и электростатическими связями, образующими в матрице геля как бы сетку с ячейками. Размер этих ячеек и определяет вязко-эластические свойства мокроты. Использовав ряд спектроскопических методов, мы смогли оценить структурные характеристики матрицы геля мокроты, определяющие ее вязко-эластические свойства. Вязкостные и эластические показатели выражали в относительных единицах.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные литературы о возрастании поверхностной активности сурфактантов при лечении ласольваном дали нам возможность высказать исходно предположение о вероятном влиянии препарата на адгезивные свойства мокроты. Динамика адгезионных показателей мокроты у больных, принимавших в комплексной терапии ласольван (основная группа), и у больных контрольной группы, не получавших отхаркивающей терапии, приведена в табл. 1.
Как видно из данных табл. 1, на 1-5-й день лечения ласольваном происходит достоверное (Р<0,01) снижение исходно высоких показателей адгезии; в контрольной же группе на 1-5-й день лечения исходно высокие показатели адгезии достоверно (Р<0,01) еще более повышаются, нормализуясь только к 10-15-му дню; тенденция к повышению показателей адгезии мокроты на 1-5-й день лечения отмечается и в контрольной группе больных с исходно низкими показателями адгезии.
Клинические наблюдения показали, что в первые дни лечения у больных, принимавших ласольван, количество отходящей мокроты увеличивается; затем по мере улучшения состояния на фоне положительной спирометрической динамики количество ее уменьшается, исчезают приступы удушья и затрудненного дыхания. Максимальный прирост спирометрических показателей (поток выдыхаемого газа при объемах жизненной емкости легких 25, 50 и 75%, отражающий проходимость мелких, средних и крупных бронхов — П 25 , П 50 и П 75 соответственно) наблюдается на уровне средних и крупных бронхов (П 50 , П 75 ), где, по-видимому, и скапливается основная масса секрета. Динамика вязко-эластических показателей мокроты и средних спирометрических данных у больных на фоне лечения ласольваном приведена в табл. 2.
При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что на фоне прироста спирографических показателей, особенно на уровне средних и крупных бронхов, на 1-5-й день лечения отмечается достоверное (Р<0,01) повышение вязко-эластических показателей мокроты (у всех наблюдаемых нами больных), что, вероятно, связано с отхождением застойного содержимого из раскрывающихся бронхов. Ухудшение реологических свойств мокроты в этот период вызывает у ряда пациентов негативное отношение к терапии, что требует разъяснительной работы с ними со стороны врача. На фоне продолжающейся терапии по мере очищения бронхиального дерева от скопившегося секрета, уменьшения адгезивных свойств и улучшения бронхиальной проходимости нормализуются и вязко-эластические показатели мокроты.

Таблица 2. Соотношение между спирографическими данными и вязко-эластическими
показателями мокроты у больных ХНЗЛ
(М±б; М)

Показатель Исходные
данные
1-5-й день
лечения
6-10-й день
лечения
вязко-эластический, отн. ед. 1,3±0,14
1,03±0,11
1,55±0,16
1,2±0,11
0,9±0,2
1,07±0,15
Спирографический:
ЖЕЛ, л 3,17 3,55 3,76
ОФВ 1 , л 2,0 2,33 2,6
П 75, л/с 2,6 3,4 4,2
П 50 , л/с 1,4 1,8 2,3
П 25 , л/с 0,6 0,6 0,8

Примечание. В числителе вязко-эластический показатель, в знаменателе - вязкостный.

Таким образом, влияние ласольвана на показатели мукоцилиарного транспорта можно представить следующим образом. Ласольван, стимулируя выработку сурфактанта, способствует возрастанию поверхностной активности бронхиального содержимого, что приводит к уменьшению его адгезивных свойств и дает выраженный отхаркивающий эффект. Улучшение дренажной функции бронхиального дерева приводит к уменьшению застоя бронхиального содержимого и нормализации вязко-эластических показателей секрета и скорости мукоцилиарного транспорта, что в конечном итоге способствует уменьшению проявлений обструктивного синдрома.
С учетом механизмов действия известных отхаркивающих средств [3], а также влияния ласольвана на реологические свойства мокроты схема дифференцированной отхаркивающей терапии может быть представлена следующим образом:

Реологические свойства мокроты Наиболее эффективный препарат
Высокие вязко-эластические показатели а) производные тиолов:ацетилцистеин
(мукосольвин) мистаброн, мукодин;
б) протеолитические ферменты: трипсин,
химотрипсин, профезим.
Высокие адгезивные показатели а) регидратанты секрета:минеральные соли
эфирные масла;
б) препараты, стимулирующие образование
сурфактанта:бромгексин, ласольван.

Однако следует отметить, что производные тиолов и протеолитические ферменты абсолютно противопоказаны больным бронхиальной астмой, так как часто вызывают бронхоспазм. Поэтому в арсенале наиболее эффективных отхаркивающих средств ласольван занимает важное место.

ВЫВОДЫ:

1. Ласольван является эффективным отхаркивающим средством для лечения больных ХНЗЛ.

2. Ласольван оказывает значительное влияние на адгезивные показатели мокроты, уменьшая их, что в дальнейшем способствует нормализации мукоцилиарного транспорта.

3. Выраженных побочных реакций у больных, получавших в комплексной терапии ласольван, не отмечено.

ЛИТЕРАТУРА

1. Charman I., Lopez-Vidriero M. T., Keal E., Reid L. //Brit. J. Dis. Chest.— 1974.— Vol. 68.— P. 215-227.
2. Englehorn R., Puschmann S. // Arzneimittel-Forsch. — 1963. —Bd 13.— S. 474-480.
3. Lauber B. // Krankenhausart. — 1983. — Bd 56. — S. 988-998.
4. Lopez-Vidriero M. T., Reid L. // Brit. med. Bull.— 1978.— Vol. 34.— P. 64-65.
5. Renovanz H. D. et al. // Wien. med. Wschr.— 1976.— Bd 126.— Suppl. 33. — S. 13-19.
6. Rensch H., Renovanz H. D. // Fortbildung in Thorax Kranheiten. — Stuttgart, 1978.— Bd 8. — S. 100-105.

«Клиническая медицина», 1987, №3, с. 52-54.