Диагностика нарушений очищения бронхов

В.Н. Солопов, И.В. Луничкина

ДИАГНОСТИКА МУКОЦИЛИАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Кафедра внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР А.Г. Чучалин)
педиатрического факультета 2 ММИ им. Н.И. Пирогова
и кафедра внутренних болезней № 1(зав. — проф. Г. В. Трубников)
Алтайского медицинского института, Барнаул

Длительное течение хронических бронхолегочных заболеваний приводит к выраженным нарушениям процессов слизеобразования вследствие повреждений в системе мукоцилиарного транспорта. Клиническим проявлением этого состояния является накопление в дыхательных путях большого количества мокроты и откашливание ее пациентами. Во многих случаях при обострении хронических бронхолегочных заболеваний усиленное слизеобразование и застой вязкого секрета приводят к формированию мукоцилиарной недостаточности (МЦН): возникает ситуация, при которой темпы накопления содержимого в бронхах превышают скорость его эвакуации из дыхательных путей. Это приводит к обтурации бронхов и прогрессированию обструкции вплоть до развития дыхательной недостаточности.
Поскольку развитие МЦН обусловливается замедлением темпов эвакуации бронхиального содержимого, при оценке ее степени важно определить время эвакуации секрета из дыхательных путей (время экспекторации). Это может быть достигнуто ингаляцией красящего вещества (индикатора) в дыхательные пути с последующим определением его выведения с откашливаемой мокротой.
С этой целью мы использовали собственный гемоглобин больных, который выделяли из венозной крови и вводили в дыхательные пути с помощью ультразвукового ингалятора. Этот способ позволяет не только выявить МЦН и определить ее степень, но и оценить эффективность проводимой отхаркивающей терапии [1]. Однако в процессе клинической апробации данного способа были выявлены некоторые его недостатки: 1) продолжительное время ингаляции (40— 45 мин), необходимое для введения достаточного количества гемоглобина (1,0 г), не позволяет применять широко этот способ у тяжелобольных; 2) травматичность способа, связанная с необходимостью пункции вены или венесекции; 3) большие временные затраты на выделение аутологичного гемоглобина — 1,5-2,0 ч на каждого больного, что не позволяет применять этот способ при массовых обследованиях.
Все сказанное выше определило необходимость усовершенствования способа исследования мукоцилиарного транспорта с применением аутологичного гемоглобина.
Известно, что качественные реакции на гемоглобин (скрытую кровь) основаны на индикации его небелковой части — гема. В этой связи и возникла идея выделить гем из донорского гемоглобина и использовать его в качестве индикатора.
Для выделения тема из гемоглобина нами разработана следующая методика. 250 мл донорской эритроцитной массы гемолизируют тройным объемом дистиллированной воды, а затем для осаждения белков к гемолизату добавляют 500 мл ледяной уксусной кислоты. После отстаивания смеси отбирают надосадочную жидкость и нейтрализуют ее порошком натрия гидрокарбоната до рН 7,5-8,5, добавляя при необходимости дистиллированную воду. В процессе нейтрализации содержащие гем вещества выпадают в осадок. Полученный осадок выпаривают и готовят из него мелкодиспергированный порошок путем растирания в ступке. Степень диспергирования определяют путем измерения размера частиц. С этой целью мы использовали световой микроскоп «Биолар» (об. 40) с окулярмикрометром и объекмикрометром с ценой деления 0,01 мм. Измерения показали, что растирание в ступке позволяет получить частицы размером не более 2,5-5,0 мкм, что достаточно для проникновения их как в проксимальные (крупные и средние бронхи), так и в дистальные (мелкие бронхи) отделы респираторного тракта.
Обследование больных с помощью гемсодержащего индикатора включает 2 основных этапа: ингаляцию индикатора в дыхательные пути обследуемых; определение времени эвакуации индикатора путем постановки качественной реакции на гемсодержащие вещества в последовательно собираемых порциях мокроты.
Ингаляцию мелкодиспергированного индикаторного вещества проводят с помощью модифицированного турбоингалятора «спинхалер», который ранее был предложен нами для введения в дыхательные пути порошков лекарственных средств (антибиотиков, отхаркивающих и пр.) [2]. Чтобы избежать возможных бронхоспастических реакций на ингаляцию порошка индикатора, больные перед исследованием делают 1-2 вдоха дозированного бронхоспазмолитика (беротека, сальбутамола и др.). В некоторых случаях с этой же целью мы проводили местную анестезию слизистой оболочки верхних дыхательных путей путем ингаляции в течение 1-2 мин 0,25% раствора новокаина с помощью ингалятора АИИП-1.
После ингаляции индикаторного вещества для очищения полости рта и глотки больному предлагают прополоскать рот и выпить 200-300 мл воды. Затем больные начинают собирать откашливаемую мокроту в чистую сухую посуду отдельными порциями через 6 ч. В каждой порции мокроты с помощью амидопириновой реакции определяют наличие гемсодержащих веществ: в исследуемый материал добавляют избыток реактива, состоящего из равных объемов 5% спиртового раствора амидопирина, 30% уксусной кислоты и 3% перекиси водорода. Появление сине-фиолетового окрашивания свидетельствует о наличии в бронхиальном содержимом гемсодержащих веществ. Исследование заканчивается после того, как в 3 последовательно собранных 6-часовых порциях мокроты отмечается отрицательная качественная реакция на гемсодержащие вещества. Для исключения ложноположительных результатов перед проведением ингаляции утреннюю порцию мокроты больных исследуют с помощью амидопириновой реакции на «скрытую кровь». При исходно положительной реакции ингаляционное исследование не проводят.
С целью определения оптимальной дозы индикатора проводили его ингаляцию в дозе 50-600 мг с последующей оценкой интенсивности качественной реакции по изготовленной эталонной шкале. При этом установлено, что наиболее выраженное сине-фиолетовое окрашивание бронхиального содержимого достигается при ингаляции порошка в дозе не менее 200 мг. Дальнейшее увеличение количества ингалируемого индикатора практически не влияет на выраженность качественной реакции в исследуемых порциях мокроты, что, вероятно, связано с, плохой, растворимостью порошка гемсодержащих веществ. Поэтому в дальнейших исследованиях доза ингалируемого индикатора составляла 200 мг.
Для проверки сопоставимости результатов, получаемых при использовании в качестве индикатора аутологичного гемоглобина и порошка гемсодержащих веществ, мы обследовали 123 больных с клиническими признаками нарушений в системе мукоцилиарного транспорта [1]. Контингент обследованных составили больные с инфекционно-аллергической бронхиаль-ной астмой (31) и хроническим бронхитом (18 — с необструктивным, 58 — с обструктивным и 16 больных — с гнойно-обструктивным).
Определение времени эвакуации бронхиального содержимого (времени экспекторации) у этих пациентов показало, что результаты, получаемые обоими способами, вполне сопоставимы (см. таблицу).
Однако при изучении характера кривых выведения индикатора (по интенсивности качественной реакции) выявлено различие, диагностических возможностей двух методов. При оценке состояния мукоцилиарного транспорта с помощью аутологичного гемоглобина получены различные типы кривой выведения.

Рис. Кривая выведения индикатора

Убывающий тип кривой (рисунок, а) наблюдался у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, необструктивным и обструктивным бронхитом при отсутствии МЦН (длительность экспекторации 6-30 ч). Волнообразная кривая (рисунок, б) зарегистрирована у больных со всеми формами хронического бронхита и бронхиальной астмой при МЦН 1, 2 и 3 степени (соответственно 36-48, 54-66 и более 72 ч). Большая степень МЦН характеризовалась и большим количеством пиков на кривой. У 3 из 5 больных с гнойно-обструктивным бронхитом и бронхоэктазами кривая была монотонного вида, со значительным увеличением времени экспекторации (рисунок, в), что, вероятно, связано с замедлением эвакуации бронхиального содержимого из бронхоэктазов.

Сравнительная оценка времени эвакуациибронхиального содержимого
(M±m) при применении двух методов

Диагноз Время экспекторации, ч p
по аутологичному
гемоглобину
по гемсодержащим
веществам
Инфекционно-аллергическая
бронхиальная астма
41,5±3,4
(n=15)
53,4±7,6
(n=16)
>0,05
Хронический бронхит:
необструктивный 31,4±4,3
(n=13)
30,0±10,3
(n=5)
>0,05
обструктивный 59,3±5,7
(n=32)
68,8±6,6
(n=26)
>0,05
гнойно-обструктивный 128,0±15,3
(n=9)
101,1±11,8
(n=7)
>0,05

При исследовании мукоцилиарного транспорта с помощью мелкодиспергированного порошка гемсодержащих веществ интенсивность окрашивания мокроты при реакции амидопирином была значительно меньшей. Вероятно, поэтому и характер кривых выведения у всех больных был однотипным — близким к монотонному (рисунок, г)и не зависел от степени МЦН.
Таким образом, сравнение двух способов диагностики МЦН выявило полную их сопоставимость по величине времени экспекторации и различие по характеру кривых выведения. В техническом отношении модифицированный способ обследования значительно проще. Порошок гемсодержащих веществ готовят однократно в любом количестве; он может длительно храниться, а его ингаляция в дыхательные пути занимает несколько минут.
Что касается диагностической ценности этих способов, то наш опыт показывает, что способ с аутологичным гемоглобином следует использовать для точной и детальной оценки состояния системы мукоцилиарного транспорта. Модифицированный же метод наиболее приемлем для оценки эффективности (в %) отхаркивающих средств, которая рассчитывается по формуле:

Эффективность =
экспекторации

Исходное Техр - Повторное Техр
Исходное Техр

х100%

Сопоставимость получаемых обоими методами результатов позволяет предположить, что определяемый показатель — время экспекторации — объективно отражает состояние системы мукоцилиарного транспорта. В этой связи перспективным является поиск других индикаторов (более надежных и специфических), позволяющих оценить этот показатель.

Рисунок

Типы (а - г) кривых выведения индикатора. Объяснение в тексте.

Литература

1. Солопов В.Н., Колганова Н.А. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных ХНЗЛ: Метод, рекомендации. — М., 1987.
2. Солопов В.Н., Луничкина И.В. //Клин. мед. — 1988. — № 7. — с. 33-36.

THE DIAGNOSIS OF MUCOCILIARY INSUFFICIENCY

V. N. Solopov, I. V. Lunichkina

Summary

The data on the diagnosis of mucociliary insufficiency (MCI) are reviewed for patients with chronic obstructive pulmonary diseases. MCI is characterized as the condition of more rapid accumulation of bronchial secretion in comparison to its evacuation, the residual secretion being the cause of the onset of the obturation syndrome. It is suggested that MCI detection be determined by expectoration time — the time of bronchial secretion evacuation following inhalation of the indicator substance. Two methods of mucociliary transport assessment are compared: the modified one and that by autologous hemogblobin. The compatibility of the results is thought evidence of a valid assessment of mucociliary transport by expectoration time.

«Клиническая медицина» 1989, №7, с. 49-52.