Методы исследования в диссертации В.Н. Солопова

ГЛАВА 2. Специальные методы исследования

2.1. Специальные методы исследования и применяемая аппаратура

Обследование больных в данном исследовании проводилось по следующей схеме:

1. Клиническое обследование
2. Исследование функций внешнего дыхания
3. Ингаляционный тест с беротеком
4. Определение показателей мукоцилиарного транспорта:
- Скорости мукоцилиарного транспорта
- Адгезионных свойств мокроты

Целью клинического обследования являлось выявление у пациентов инфекционно-аллергической бронхиальной астмой и хроническим бронхитом выраженных нарушений мукоцилиарного транспорта. Оно включало тщательный расспрос больных, объективное исследование и инструментальные методы обследования: рентгеноскопию грудной клетки, электрокардиографическое исследование, бронхоскопическое и аллергологическое обследование, клинический анализ крови, мокроты и мочи.
Особое внимание при сборе анамнеза уделялось жалобам на непродуктивный кашель и затруднение отхождения мокроты. Уточнялось количество и консистенция ежедневно отходящей мокроты, изменение ее количества в обострении и ремиссии, связь обострения заболевания с нарушением отхождения мокроты, т.е. анамнестически выявлялись пациенты, у которых обострение заболевания сопровождалось нарушением дренажной функции бронхов. Важным моментом при сборе анамнеза являлась и субъективная оценка эффективности применяемых больными препаратов, в частности симпатомиметиков. Анамнестические указания о неэффективности применяемых симпатомиметиков (беротека, сальбутамола и пр.), которые помогали им ранее, позволяют в ряде случаев заподозрить выраженный обтурационный синдром, вследствие нарушений мукоцилиарного транспорта. Важное значение при сборе анамнеза придавалось и характеру приступов затрудненного дыхания, так как пароксизмальные приступы удушья часто являются следствием бронхоспастических реакций, в отличие от обтурационного механизма нарушения бронхиальной проходимости, для которого более характерным является постепенное развитие приступов затрудненного дыхания с тенденцией к нарастающему ухудшению состояния.
Аускультативное обследование позволяет по характеру выслушиваемых хрипов уточнить локализацию обструкции: высокотональные сухие хрипы чаще свидетельствуют о нарушении бронхиальной проходимости в терминальных отделах респираторного тракта (мелкие бронхи), а низкотональные сухие хрипы - в проксимальных отделах (крупные и средние бронхи). Наличие влажных хрипов, меняющих локализацию при покашливании пациента, в ряде случаев свидетельствуете скоплении жидкого секрета в бронхиальном дереве.
Рентгенологическое исследование грудной клетки проводилось с целью выявления эмфиземы, пневмосклероза, плевродиафрагмальннх спаек и пр. Все пациенты проходили электрокардиографическое обследование. При клиническом исследовании крови внимание обращалось на наличие признаков активного воспалительного процесса: ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, изменения в лейкоцитарной формуле, причем увеличение количества эозинофилов расценивалось как признак аллергического воспаления, а незрелых нейтрофилов -инфекционного. Исследование мокроты также позволяло уточнить характер имеющейся патологии. Диагностическое значение имело наличие в ней эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана как патогномонических признаков бронхиальной астмы [10]. Большое количество нейтрофильных лейкоцитов в мокроте расценивалось как показатель выраженного инфекционного воспаления, а наличие дистрофически измененных нейтрофилов и опущенного эпителия свидетельствует о более выраженном характере воспаления в бронхиальном дереве.
Бронхоскопическое исследование проводилось при необходимости, для уточнения характера патологического процесса: выявления бронхоэктазов, изменений слизистой (субатрофии, атрофии), оценки выраженности воспалительного процесса, характера воспаления (слизистого, гнойного), морфологических изменений бронхиального дерева (стенозов, деформаций и пр.), а также распространенности воспалительного процесса (очаговый бронхит, диффузный бронхит).
Аллергологическое обследование проводилось с целью исключения пациентов с атонической или смешанной бронхиальной астмой при наличии анамнестических данных (выраженная сезонность обострений в весенне-летний период, клинически выраженный эффект элиминации). Для выявления сенсибилизации к экзоаллергенам проводилось кожное тестирование с бытовыми, пыльцевыми и эпидермальными аллергенами. При проведении обследования мы руководствовались методическими рекомендациями: "Применение аллергенов неинфекционного происхождения для специфической диагностики и десенсибилизации больных аллергическими заболеваниями", М., 1969.

Исследование функции внешнего дыхания

При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД) для исключения влияния суточных ритмов на получаемые результаты обследование проводили в утренние часы, так как по данным ряда авторов [13, 75, 97], в это время проходимость бронхов минимальна. Всем пациентам в предшествующие исследованию 8 часов отменяли симпатомиметики и 12 часов - препарат теофиллина [147]. Исследование ФВД проводилось натощак, сидя. Для проведения исследования функции внешнего дыхания нами использовался автоматический спироанализатор Аsc-2000, фирма Asahi Medical Co, LTD , Япония. Вдох и форсированный выдох производился пациентом через флоуметр, соединенный с дифференциалом давления воздушной струи. Аппарат позволяет одновременно с кривой поток - объем регистрировать кривую выдохнутой форсированной жизненной емкости легких. Расчет используемых данных производится автоматически, компьютером прибора.
Для оценки функции внешнего дыхания нами использовались следующие показатели: объем жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1) и показатели кривой поток - объем: поток при объеме, равном 75% ЖЕЛ (П75) поток при объеме 50% (П50) и поток при объеме 25% (П25). Полученные в актуальном значении данные выражались в системе BTPS и в процентах к должным величинам.

Ингаляционный тест с беротеком

Тест проводился по схеме:

1. Исследование исходной ФВД.
При отсутствии нарушений бронхиальной проходимости тест не проводится.
2. Ингаляция одной ингаляционной дозы беротека с помощью дозированного ингалятора фирмы Boehringer Ingelheim ФРГ.
3. Повторное исследование ФВД через 20 мин.

Общие правила проведения ингаляционного теста:

- ингаляционный тест проводился утром натощак;
- всем пациентам, отобранным для проведения теста, отменяли симпатомиметики за 8 часов до исследования, препараты теофиллина - за 12 часов до исследования;
- изменения бронхиальной проходимости оценивали величиной относительного прироста спирометрических показателей по отношению к исходным и должным показателям в процентах;
все больные подвергались аускультативному контролю до ж после ингаляции беротека.

Определение показателей мукоцилиарного транспорта

1. Скорость мукоцилиарного транспорта оценивалась по времени выведения с бронхиальным содержимым ингалированного в дыхательные пути обследуемых пациентов индикаторного вещества. Нами, с целью упрощения методики качественного определения в бронхиальном содержимом и уменьшения побочного действия ингалируемого вещества, в качестве индикатора использовался собственный гемоглобин обследуемых пациентов. Методика заключается в следующем: у больного берут 6-10 мл венозной крови на 0,5 мл раствора гепарина (с активностью 10 000 ед. в 1,0 мл), в зависимости от содержания в ней гемоглобина, так, чтобы общее количество его для исследования составляло 1,0 г. Для выделения эритроцитов кровь центрифугируют при 1000 об/мин в течение 15 мин., затем выделенные эритроциты гемолизируют тройным объемом дистиллированной воды и раствор фильтруют. Полученный таким образом раствор гемоглобина разбавляют физиологическим раствором до объема 20,0 мл и затем с помощью ультразвукового ингалятора ТУР УЗИ-3, ГДР, ингалируют в дыхательные пути обследуемого пациента в течение 30-40 мин. После ингаляции для очищения полости рта и глотки от гемоглобина больному предлагают прополоскать рот и выпить 300 мл воды. Через 10 мин после ингаляции у пациента начинают собирать мокроту последовательными порциями каждые 6 часов. В каждой порции мокроты определяется наличие гемоглобина и выраженность качественной реакции с помощью амидопириновой пробы: к 2-3 ми мокроты приливают избыток реактива состоящего из равных объемов 3% перекиси водорода, 30% уксусной кислоты и 5% спиртового раствора амидопирина. Появление сине-фиолетового окрашивания свидетельствует о присутствии в исследуемом материале гемоглобина. Интенсивность качественной реакции оценивается по следующей шкале:

 

Цвет Выраженность реакции
Сине-фиолетовый ++++ резко положительная
Темно-фиолетовый +++ резко положительная
Фиолетовый ++ положительная
Слабо фиолетовый + слабо положительная
Окраска не меняется - отрицательная

 

Исследование заканчивается после того, как в трех последовательных порциях мокроты качественной реакцией наличие гемоглобина не определяется. По полученным данным строят кривую выведения индикатора с бронхиальным содержимым, по которой и судят о времени полного выведения и динамике выведения индикатора (рис.1). Способ оценки скорости мукоцилиарного транспорта защищен заявкой на изобретение (№ 3963122/14).

Общие правила проведения исследования:

Исследование проводилось не ранее, чем через 2 часа после приема пищи больным. Больным с выраженным бронхоспазмом исследование проводят после улучшения состояния и исчезновения тяжелых пароксизмов удушья.

 

 

Рис. 1. Вид кривых выведения индикатора
++++ - выраженность качественной реакции.
+++
а - убывающая кривая; б - волнообразная кривая;
в - монотонная кривая

Ингаляция гемоглобина проводится до полного введения в дыхательные пути индикатора. В процессе проведения исследования отхаркивающая терапия больным не назначается.
2. Адгезионные свойства мокроты мы оценивали, определяя адгезию мокроты к стеклу [26, 30]. Исследовали утреннюю порцию мокроты, собираемую в сухую чистую посуду. Для определения адгезии мокроты к стеклу [26,30]. Исследовали утреннюю порцию мокроты, собираемую в сухую чистую посуду. Для определения адгезии небольшое количество исследуемого материала (0,5 мл) помещалось на предметное стекло и приводилось в контакт со стеклянной пластинкой площади S . Затем контакт нарушали, отрывая пластинку, а усилие отрыва определяли с помощью тензометрической силоизмерительной системы. Адгезионную прочность рассчитывали по формуле: А=F/S, где A - адгезионная прочность в н/м2 ; F -усилие отрыва, S - площадь контакта. Каждое измерение выполнялось 3 раза и затем рассчитывалась средняя арифметическая.

2. 2. Статистическая обработка полученных данных

Статистическая обработка проводилась методами вариационной статистики. Достоверность получаемых результатов оценивалась по критерию Стьюдента. Достоверными считались результаты при Р менее 0,05.
При обработке результатов исследования ФВД, исходя из роста, возраста и пола пациентов, рассчитывались должные величины параметров ФВД и их соотношение с актуальными значениями. В работе использовались формулы, предложенные для подсчета условной нормы [156].
Данные роста, веса, возраста и пола вместе с актуальными значениями ФВД пациентов вводились в микро ЭВМ "Искра-226", которая по разработанной программе рассчитывала должные значения и прирост показателей ФВД на ингаляцию беротека по отношению к актуальным и должным величинам в процентах.