Клиническая характеристика обследованных больных

ГЛАВА 3.

ОБЩАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

В работе обследовано 69 пациентов, из которых с выраженными нарушениями мукоцилиарного транспорта отобрано 59 больных ХНЗЛ: 34 мужчины и 25 женщин в возрасте от 15 до 68 лет. У 44 из них выявлена инфекционно-аллергическая бронхиальная астма и у 15 – хронический бронхит. Длительность заболевания во всей группе больных колебалась от 1 года до 47 лет, составляя в среднем 9,2+9,2 года. Распределение больных по возрасту, полу, диагнозу и продолжительности заболевания представлено в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Распределение больных по группам, возрасту и полу

 

Группы больных Пол Возраст в годах
15-25 26-35 36-45 46-55 56-65
Инфекционно-аллергическая
астма
М 3 2 1 9 10
Ж 1 5 3 7 3
Хронический бронхит М 1 3 5
Ж 1 3 2

 

Как видно из таблицы 1, основной контингент обследованных больных ХНЗЛ представлен пациентами в возрасте от 46 до 65 лет. 10 пациентов с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой составили контрольную группу при проведении ингаляционного теста с беротеком. В нее вошли 5 мужчин и 5 женщин в возрасте от 28 до 53 лет, страдающих инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, у которых при клиническом обследовании не выявлено признаков нарушения мукоцилиарного транспорта. В обострении заболевания у этих пациентов не отмечалось значительного повышения количества мокроты, ухудшения ее реологических показателей, затруднения ее отхождения. У 5 из них обострение заболевания вообще не сопровождалось появлением мокроты. У остальных 5 человек отмечав лось отхождение небольшого количества невязкой мокроты – до 20 мл, слизисто-гнойного характера. Приступы удушья у больных контрольной группы носили пароксизмальный характер и легко купировались симпатомиметиками. Т. е. контрольную группу составили пациенты с так называемой “сухой астмой”.

Таблица 2. Длительность заболевания ХНЗЛ

Группы больных Длительность заболевания в годах
1-5 6-10 11-15 16-20 Свыше 20 лет
Инфекционно-аллергическая астма 26 8 5 1 4
Хронический бронхит 4 4 3 3 1

Как видно из данных таблицы 2 наибольшее число пациентов отмечено в группе лиц с длительностью заболевания от 1 до 5 лет. Особое внимание при обследовании и отборе пациентов уделялось жалобам на затруднение отхождения мокроты, при этом уточнялось количество и консистенция ежедневно отходящей мокроты, количество мокроты в обострении и ремиссии заболевания, связь обострений заболевания с нарушением отхождения мокроты. Таким образом, анамнестически и клинически выбирались больные, у которых обострение заболевания сопровождалось нарушением дренажной функции бронхов.
Диагноз бронхиальной астмы ставился исходя из клинико-патогенетической классификации бронхиальной астмы, предложенной А.Д. Адо и П.К. Булатовым в 1969 г. Согласно указанной классификации, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма рассматривается как самостоятельная нозологическая единица аллергической природы. Она возникает на фоне бактериальной сенсибилизации из очагов хронической инфекции, расположенных преимущественно в органах дыхания. Основным клиническим синдромом бронхиальной астмы является нарушение бронхиальной проходимости, проявляющееся приступами экспираторного удушья, в патогенезе которых лежат бронхоспазм, гиперсекреция слизи и отек слизистой [43, 46].
Диагноз хронического бронхита основывался на его ведущих клинических проявлениях: кашле, отделении мокроты и одышки [17, 29]. Основной причиной хронического бронхита также является рецидивирующая бактериальная инфекция в респираторном тракте. Длительное и тяжелое течение его приводит нередко к развитию обструктивного синдрома, клиническими проявлениями которого являются затруднения дыхания экспираторного характера, а нередко и возникновение бронхоспастических реакций [29]. С другой стороны, бронхиальная астма, развившаяся на фоне длительно текущего хронического бронхита, также проявляется симптомами последнего, то есть кашлем, одышкой и отделением мокроты, что в большинстве случаев требует уточнения ведущей патологии. Клинико-лабораторное обследование позволяет достаточно надежно провести дифференциальную диагностику инфекционно-аллергической бронхиальной астмы и хронического обструктивного бронхита.

3.1. Клиническая характеристика больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой

В настоящем исследовании у 44 пациентов диагносцирована инфекционно-аллергическая бронхиальная астма. Распределение больных в этой группе по возрасту и полу представлено в таблице 1. Средний возраст в этой группе больных составил 46,8+12,9 лет. Длительность заболевания колебалась от 1 до 47 лет, составляя в среднем 8,3+9,6 лет. Основными жалобами пациентов этой группы были периодически возникающие приступы удушья, впервые появившиеся после перенесенной острой пневмонии – у 2 человек и на фоне рецидивирующего хронического бронхита – у 41 пациента. У 1 больного приступы
удушья возникли после коррегирующей операции по поводу искривления носовой перегородки на фоне острого бронхита. У 2 пациентов имелась наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям – наличие аллергических заболеваний у родственников, в том числе и бронхиальной астмой отмечено у 1 больного. 5 человек отмечали поливалентную лекарственную аллергию. У всех ото ранних для обследования больных этой группы обострение заболевания сопровождалось нарушением оттока бронхиального содержимого, повышением вязкости мокроты и увеличением ее количества в обострении. Как правило, обострение заболевания сопровождалось появлением кашля, одышки и слизисто-гнойным характером отделяемой мокроты. При обследовании у всех пациентов в обострении заболевания выявлялись признаки эмфиземы – коробочный оттенок перкуторного звука, уменьшение экскурсии нижней границы легких. Последующее рентгеноскопическое исследование выявило выраженную эмфизему у 34 человек, пневмосклероз – у 7 человек. У обследуемых больных аускультативно определялись признаки нарушения бронхиальной проходимости: сухие высоко- и низкотональные хрипы над всей поверхностью лёгких, нередко небольшое количество влажных хрипов, меняющих локализацию при покашливании. Двое пациентов поступили в состоянии астматического статуса, 1 стадии, с жалобами на некупирующийся в течение суток и более приступ удушья.
Исследование функции внешнего дыхания у обследуемых больных в этой группе выявило у 29 человек нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу и у 15 – по смешанному. Электрокардиографическое исследование выявило у 12 обследуемых признаки перегрузки правых отделов сердца и у 4 – блокаду правой ножки пучка Гисса. Аллергологическое обследование, проводимое путем постановки кожных скарификационных проб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами после купирования воспалительного процесса в период ремиссии, не выявило атонического характера бронхиальной астмы.
Диагноз бронхиальной астмы верифицировался и лабораторными методами исследования: у 21 больного в клиническом анализе крови выявлено повышение количества эозинофилов. Показателем выраженности воспалительного инфекционного процесса являлось ускорение СОЭ, а также палочкоядерный сдвиг влево. При исследовании мокроты у этих пациентов имелись достоверные признаки бронхиальной астмы: у 9 человек найдены спирали Куршмана, у 13 – кристаллы Шарко-Лейдена, у 34 обнаружены эозинофилы. Наличие большого количества нейтрофильных лейкоцитов и дистрофически измененного эпителия свидетельствовало о выраженности инфекционного воспалительного процесса в бронхиальном дереве.
Уточнение характера течения заболевания выявило, что у 6 пациентов диагносцирована инфекционно-аллергическая бронхиальная астма тяжелого течения, у 33 человек – средней тяжести; причем все больные с тяжелым течением бронхиальной астмы постоянно принимали стероидные препараты в различных дозировках, а средней тяжести – курсовые дозы с полной отменой этих препаратов. Продолжительность обострения заболевания у наблюдаемых нами пациентов колебалась от 10 до 74 дней, составляя в среднем 33,1+13,5 дней.

3.2. Клиническая характеристика больных хроническим бронхитом

Обследование больных хроническим бронхитом проводилось в том же объеме, как и больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой. В работе мы придерживались классификации хронического бронхита, в которой выделяется катаральная (необструктивная), обструктивная, гнойная и гнойно-обструктивная формы заболевания [39]. В эту группу вошло 15 пациентов, 9 мужчин и 6 женщин (таблица 1), средний возраст которых составил 53,3+ 9,1 года. Длительность заболевания в этой группе больных колебалась от 1 года до 27 лет, составляя в среднем 11,9+7,3 лет. У 3 пациентов с длительностью заболевания 20 лет и выше отмечался непрерывно ре цидивирующий характер течения бронхита, практически без периодов ремиссии. Причем у двух из них ранее были диагносцированы бронхоэктазы и проведены операции лобэктомии (у одного верхней доли слева, у другого – нижней доли слева). У остальных пациентов этой группы обострения заболевания наблюдались 2-4 раза в год, в осенне-весенний период. Особенностью клинического обследования больных хроническим бронхитом являлась необходимость уточнения формы хронического бронхита согласно вышеуказанной классификации.
Этиологическим фактором обострения заболевания у всех наблюдаемых пациентов с хроническим бронхитом являлась бактериальная или вирусная инфекция верхних дыхательных путей (риниты, ларингиты, трахеиты и пр.). Все обследованные больные предъявляли жалобы на кашель, отделение мокроты и одышку в покое. У 14 больных отмечалось затруднение отхождения мокроты, которое приводило к появлению приступов затрудненного дыхания. При физикальном обследовании у большинства пациентов определялся коробочный оттенок перкуторного звука, снижение экскурсии нижнего края легких. Проводимое в последующем рентгеноскопическое исследование выявило следующие изменения: выраженная эмфизема у 11 человек, изменения легочного рисунка у 10 пациентов, нарушение структурности и тяжистость корней – у 11 больных и плевродиафрагмальные сращения – у 1 больного. Аускультативная картина характеризовалась наиболее часто клиническими признаками нарушения бронхиальной проходимости: выслушивалось большое количество сухих хрипов, больше низкотональных, имелись и влажные хрипы, меняющие локализацию при покашливании, количество высокотональных сухих хрипов было меньше, чем в группе больных с инфекционно-аллергической бронхиальной астмой.
Последующее исследование функции внешнего дыхания выявило нарушение бронхиальной проходимости у 14 человек: по обструктивному типу у 6 пациентов и по смешанному – у 8 человек.
У 5 больных этой группы с целью верификации диагноза, уточнения характера морфологических изменений в бронхиальном дереве проводилось бронхоскопическое исследование, на котором у 2 пациентов выявлены атрофические изменения слизистой, у 2 стенозы и деформации бронхов, у 2 человек имелись бронхоэктазы. Причем у 1 пациента бронхоскопическое исследование проводилось в динамике и у 5 одновременно проводилась санационная терапия, включающая промывание бронхиального дерева физиологическим раствором, антисептиками, метилурацилом, муколитическими препаратами.
Клиническое обследование сердечно-сосудистой системы выявило у 5 пациентов признаки компенсированного и декомпенсированного легочного сердца: увеличение границ абсолютной сердечной тупости вправо – у 5 человек, одышку в покое и физическом напряжении у 5 человек, периферический цианоз – у 2, постозность голеней – у 1, периодически появляющиеся отеки на нижних конечностях – у 1 больного. Электрокардиографическое исследование при этом зафиксировало перегрузку правых отделов сердца у 5 больных, блокаду правой ножки пучка Гисса – у 3, нарушение кровоснабжения миокарда – у 5 пациентов. Аллергологический анамнез в этой группе больных не был отягощен. Только у 2 больных на фоне часто рецидивирующих обострений заболевания и бесконтрольного применения антибактериальных препаратов сформировалась повышенная чувствительность к ряду антибиотиков, в основном пенициллинового ряда. Аллергологическое обследование, проводимое путем постановки кожных скарификационных проб с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами, не выявило сенсибилизации к ним. Выраженность инфекционного воспалительного процесса подтверждалась у больных изменениями в клиническом анализе крови: у 7 человек отмечено ускорение СОЭ, у 3 – нейтрофильный лейкоцитоз, у 3 – палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле. Макроскопическое исследование мокроты роты выявило выраженный гнойный характер ее у 7 пациентов, слизисто-гнойный – у 7, слизистый – у 1. Количество отделяемой мокроты у этих пациентов колебалось от 10-20 мл в сутки до 600 мл в сутки, составляя в среднем 118,7+136,8 мл. Разделение мокроты на слои при стоянии наблюдалось у 2 человек. Микроскопическое исследование выявило при этом преобладание в мокроте нейтрофильных лейкоцитов, количество которых было максимальным (рыхло покрывали все поле зрения) при гнойном характере мокроты и минимальным (до 5-10 в поле зрения) при слизистом характере бронхиального отделяемого. Проведенное клиническое обследование позволило распределить пациентов в группы по клиническим формам хронического бронхита следующим образом (таблица 3).

Таблица 3. Распределение пациентов по клиническим формам
хронического бронхита

Пол Формы хронического бронхита
Хр.необстр. Хр.обстр. Хр.гн.-обстр. Хр.гн.- обстр. с бронхоэкт.
М 2 5 2
Ж 1 1 3 1

Как видно из данных таблицы 3, в группе больных хроническим бронхитом основной контингент обследованных составили пациенты с гнойно-обструктивным бронхитом в возрасте от 32 до 64 лет, преимущественно мужского пола. Продолжительность обострения заболевания в этой группе пациентов колебалась от 16 до 60 дней, составив в среднем 31,8+15,3 дня.