Эффективность отхаркивающего действия карбоцистеина

В.Н. Солопов, И.В. Луничкина, Л.Ф. Плиско, Н.А. Колганова

ВЛИЯНИЕ МУКОДИНА НА ПОКАЗАТЕЛИ МУКОЦИЛИАРНОГО ТРАНСПОРТА
Кафедры внутренних болезней (зав. — акад. АМН СССР А.Г. Чучалин)
педиатрического факультета и медицинской и биологической физики
(зав. — проф. А.Н. Ремизов) 2 ММИ им. Н.И. Пирогова,
кафедра внутренних болезней № 1 (зав.— проф. Г.В. Трубников)
Алтайского медицинского института им. Ленинского комсомола

В формировании обструктивного синдрома у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ) во многих случаях ведущее значение имеет обтурация бронхов вязким секретом вследствие нарушений в системе мукоцилиарного транспорта (МЦТ). В этих случаях одним из способов коррекции нарушения бронхиальной проходимости является дифференцированное применение отхаркивающих средств, воздействующих на разные звенья мукоцилиарной системы [6]: 1) цилиарную активность; 2) активность слизеобразующих клеток и желез; 3) реологические свойства бронхиального секрета. При этом важное значение имеет оценка эффективности применяемых препаратов, объективными показателями которой являются возрастание скорости МЦТ и улучшение реологических характеристик бронхиального отделяемого.
В современной клинической практике одним из эффективных отхаркивающих препаратов является мукодин (карбоксиметилцистеин). Основным свойством его, по современным представлениям, считается способность уменьшать слизеобразование бокаловидными клетками [6]. Имеются данные и о снижении вязкости мокроты при лечении данным препаратом [4]. В отличие от тиолов — ацетилцистеина, мистаброна и др. карбоксиметилцистеин не содержит свободных сульфгидрильных групп. Тем не менее в литературе имеются данные о том, что он восстанавливает дисульфидные связи гликопротеинов в мокроте, вызывая ее разжижение, как это наблюдается при применении тиолов [5]. Противоречивость имеющихся по этому вопросу данных, отсутствие работ, посвященных влиянию этого отхаркивающего препарата на другие характеристики мокроты (адгезионные, поверхностно-активные), на скорость эвакуации бронхиального содержимого из дыхательных путей, определили основную цель данной работы: изучить эффективность отхаркивающей терапии мукодином у больных ХНЗЛ. Поставленная цель определила программу исследования, которая включала: клиническое обследование больных, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), определение скорости МЦТ, исследование реологических характеристик мокроты (вязкоэластических, адгезионных).
Под нашим наблюдением находилось 32 больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, поступивших в клинику по поводу обострения заболевания. Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При этом особое внимание уделяли жалобам на затруднение отхождения мокроты, уточняли ее суточное количество и консистенцию, связь обострений заболевания с нарушением отхождения мокроты, т. е. выявляли клинические признаки нарушений в системе МЦТ. Основную группу составили 20 больных, получавших отхаркивающую терапию мукодином в течение 15-16 дней. Дозу мукодина выбирали в зависимости от массы тела, в среднем она составляла 375 мг 3 раза в день. Контрольная группа включала 12 человек, не получавших отхаркивающую терапию.
ФВД исследовали с помощью автоматического спироанализатора с определением показателей: объема форсированного выдоха за 1 с — ОФВ1, потока при объеме 75% форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — П75, потока при объеме 50% ФЖЕЛ — П50 и потока при объеме 25% ФЖЕЛ — П25. Оценку состояния бронхиальной проходимости проводили в динамике через день как в основной, так и в контрольной группе.
У всех больных контрольной группы исходно определяли скорость МЦТ по времени полного выведения с бронхиальным содержимым ингалированного в дыхательные пути индикатора — собственного гемоглобина пациентов — и уточняли степень мукоцилиарной недостаточности согласно предложенной нами ранее классификации [1]. Повторное изучение всех показателей в контрольной группе и на фоне лечения мукодином проводили в одинаковые сроки.
Реологические (вязкоэластические и адгезионные) характеристики мокроты изучали по описанной нами ранее методике [2, 3] у 16 человек на фоне лечения мукодином и у пациентов контрольной группы через день.
Клиническое наблюдение в процессе лечения мукодином показало, что у большинства пациентов (15 человек — 1-ая группа) имел место удовлетворительный терапевтический эффект: больные отмечали облегчение отхождения мокроты, снижение её вязкости и уменьшение количества, что сопровождалось клиническими признаками улучшения бронхиальной проходимости.

Таблица 1. Динамика показателей МЦТ и ФВД у больных на фоне лечения мукодином
(Х±б)

Группа больных

1-я (n=15)

2-я (n=5)

Показатель До лечения На фоне лечения Достоверность
различия, р
Время МЦТ, ч 78,9±39,4 29,1±14,0 <0,01
ОФВ1 51,2±11,1 68,6±10,4 <0,05
П75 30,2±8,3 41,6±8,6 <0,05
П50 17,0±5,0 28,4±5,5 <0,05
П25 14,0±4,8 22,4±6,5 <0,05
Время МЦТ, ч 42,0±16,9 41,1±17,1 >0,05
ОФВ1 46,1±18,7 46,7±17,8 >0,05
П75 35,7±19,5 35,3±22,3 >0,05
П50 23,3±17,3 25,3±22,6 >0,05
П25 14,7±9,2 14,9±13,8 >0,05

При повторном определении времени эвакуации бронхиального содержимого на фоне проводимой терапии установлена положительная динамика этого показателя. У больных с исходно выявленной мукоцилиарной недостаточностью 1-3 степени время МЦТ значительно уменьшилось: исходно 100,8±34,6 ч, на фоне лечения 39,6±9,1 ч (р< <0,01), у больных с мукоцилиарной недостаточностью 0-2 степени оно полностью нормализовалось: 37,7±15,8 и 17,1 ±7,3 ч соответственно (р<0,5).
При исследовании ФВД у этих пациентов отмечалась положительная динамика — достоверный прирост всех показателей.
У 5 больных (2-я группа) терапия мукодином оказалась неэффективной. Они продолжали отмечать затруднение отхождения мокроты, большое ее количество — до 100 мл/сут, чувство «заложенности» в грудной клетке. При клиническом обследовании у этих больных не выявлено положительной динамики в аускультативной картине, отсутствовало достоверное уменьшение времени эвакуации бронхиального содержимого при повторном определении. Исследование ФВД подтвердило неэффективность проводимого лечения.
Как видно из табл. 1, несмотря на менее выраженные исходные нарушения МЦТ во 2-й группе больных, терапия мукодином не обеспечила достаточного оттока бронхиального содержимого и уменьшения проявлений обтурационного синдрома.

Таблица 2. Динамика адгезионных свойств мокроты у больных бронхиальной астмой
(Х±б)

Группа больных Исходный показатель Адгезия х104 н/м2
1-4-й день 5-11-й день 12-17-й день
Основная (n=16) 0,33±0,06 0,35±0,09 0,54±0,15 0,35±0,15
Контрольная (n=12) 0,36±0,04 0,49±0,1 0,37±0,16 0,30±0,1

Таблица 3. Динамика вязкоэластических показателей мокроты у больных бронхиальной астмой
(Х±б)

Группа больных Исходные Вязкоэластические показатели, отн. ед.
1-5-й день 6-10-й день 11-15-й день
Основная (n=16) 1,67±0,46
1,51±0,45
1,64±0,67
1,5±0,4
1,31±0,34
1,53±0,36
1,44±0,45
1,42±0,27
Контрольная (n=12) 1,54±0,32
1,62±0,45
1,66±0,46
1,58±0,48
1,86±0,33
1,9±0,36
1,56±0,31
1,67±0,49

В контрольной группе пациентов за этот период также не отмечено достоверной положительной динамики показателей ФВД.
Имеющиеся в литературе данные о механизме действия мукодина и влиянии его на реологические свойства мокроты позволили исходно высказать предположение о преимущественном влиянии этого препарата на вязкоэластические характеристики и отсутствии изменений адгезии при лечении им пациентов. Изменение адгезионных свойств мокроты у больных на фоне лечения мукодином и у пациентов, не получавших отхаркивающей терапии, показано в табл. 2.
Как видно из данных табл. 2, динамика адгезии мокроты в основной и контрольной группах существенно не различается. На фоне проводимой терапии отмечается вначале возрастание величины адгезии, а затем ее снижение в различные сроки до исходных величин. Пик адгезии в основной группе соответствует 5-11-му, а в контрольной группе — 1-5-му дню лечения и, по-видимому, связан не с проводимой терапией мукодином, а с различными темпами восстановления бронхиального дренажа и эвакуации застойного содер-жимого из дыхательных путей больных, что, вероятно, определяется индивидуальными особенностями каждого пациента.
Совершенно иной характер имеет динамика вязкоэластических показателей мокроты у обследованных больных (табл. 3). Как видно из приведенных данных, в основной группе на 6-10-й день лечения наблюдалось достоверное снижение (p<0,05) эластических показателей мокроты по сравнению с исходными. Вязкостные показатели на всем протяжении курса лечения мукодином достоверно друг от друга не отличаются, однако наблюдается тенденция к их снижению на 11-15-й день лечения. В контрольной группе на 6-10-й день отмечалось достоверное возрастание этих показателей по сравнению с исходными, что расценено нами как эвакуация застойного содержимого из дыхательных путей и восстановление бронхиального дренажа на фоне проводимой бронхолитической и противовоспалительной терапии.
Анализ полученных результатов не выявил корреляции между динамикой реологических характеристик мокроты и показателями ФВД у больных, получавших в комплексной терапии мукодин, как это было отмечено нами ранее при применении ласольвана [3]. Вероятно, это связано с меньшей эффективностью мукодина как отхаркивающего средства, не влияющего существенно на реологические свойства бронхиального содержимого, что подтверждают приведенные выше данные. По нашему мнению, положительное действие мукодина обусловлено уменьшением продукции секрета, некоторым снижением вязкоэластических свойств мокроты и вследствие этого уменьшением застоя бронхиального содержимого. У больных с мукоцилиарной недостаточностью I-II степени возможна полная нормализация бронхиального клиренса при пероральном назначении мукодина. У пациентов с мукоцилиарной недостаточностью III степени мукодин улучшает, но не нормализует МЦТ. Отсутствие положительной динамики показателей МЦТ и ФВД на фоне проводимой терапии является свидетельством ее неэффективности и показанием для пересмотра тактики лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Солопов В.Н., Колганова Н.А. Диагностика нарушений мукоцилиарного транспорта и принципы их коррекции у больных ХНЗЛ: Метод, рекомендации. — М., 1987.
2. Солопов В.Н., Колганова Н.А., Резников И.И. и др. //Тер. арх.—1986. — №4. — с. 57-59.
3. Чучалин А.Г., Солопов В.Н., Колганова Н.А. Плиско Л.Ф. // Клин. мед. — 1987. — №3. — с. 52-54.
4. Edwards G. F. // Bull. Physiopath. resp. — 1973. — Vol. 9. — P. 464-469.
5. Havez R., Degand P., Roussel P., Randoux A. // Poumon
Coeur. - 1970. - Vol. 26. - P. 81-90.
6. Lauber B. // Krankenhaus Arzt. — 1983. — Bd 56 — S. 988-998.

MUCODYNE EFFECT ON MUCOCILIARY TRANSPORT INDICES

V. N. Solopov, I. V. Lunichkina, L. F. Plisko, N. A. Kolganova

Summary

The authors report some data on the assessment of efficacy of mucodin, a modern expectorant. Its effect on the rate of mucociliary transport, Theological properties of sputum was studied in patients with infectious-allergic bronchial asthma. Administration of mucodin improves bronchial clearance promoting normalization of bronchial permeability; a positive time course of viscid-elastic indices of the sputum is noted in comparison with the control group. The drugs make no effect on the adhesive properties of sputum. Probable mechanisms of expectorative action of mucodin are discussed.

«Терапевтический архив», 1988, №12, с. 55-57.